Юра Ф. 12 лет обратился к врачу-педиатру участковому с жалобами на избыточный вес, повышенный аппетит, слабость, быструю утомляемость, частые головные боли в затылочной области.
Из анамнеза известно, что родители и родная сестра мальчика полные. В семье употребляют много сладкого, жирного, выпечных изделий.
Ребенок от второй беременности, вторых родов в срок, без патологий. Масса тела при рождении 4200 г, длина 52 см.
Осмотр: рост 142 см, масса тела 92 кг, ИМТ - 46 кг/м2, объем талии 96 см. Кожные покровы обычной окраски, в области живота, ягодиц, бедер – ярко-розовые стрии, подкожно-жировой слой развит избыточно с преимущественным отложением жира на
животе. Тоны сердца несколько приглушены. ЧСС - 95 уд/минуту, частота дыхания – 19 в 1 минуту. АД - 160/80 мм рт. ст. При пальпации живота отмечается болезненность в правом подреберье, печень выступает из-под края реберной дуги на 1см.
Общий анализ крови: гемоглобин – 130 г/л, эритроциты – 3,9×1012/л, лейкоциты – 5,5×109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 1%, сегментоядерные нейтрофилы – 52%, эозинофилы – 5%, лимфоциты –37%, моноциты – 5%, СОЭ – 4 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет жѐлтый, прозрачная, относительная плотность 1015, реакция кислая, белок – нет, сахар – нет, ацетон не определяется.
Биохимический анализ крови: общий белок – 65 г/л, холестерин – 7,6 ммоль/л, триглицериды – 2,5 ммоль/л, ЛПВП – 0,8 ммоль/л, ЛПНП – 3,8 ммоль/л, глюкоза натощак – 5,9 ммоль/л, глюкоза при проведении СТТГ через 2 часа 8,9 ммоль/л.

Предлагаем Вам ответить на ряд вопросов по этой клинической задаче.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз, обоснуйте его.
2. Определите и обоснуйте дополнительные инструментальные исследования.
3. В консультации каких специалистов нуждается ребенок?
4. Современное комплексное лечение больного включает:
5. Назовите критерии эффективности терапии ожирения у детей и подростков.

Для того, чтобы вернуться к условию задачи, нажмите на кнопку "Назад". Когда будете готовы сравнить свои ответы с правильными - нажмите на кнопку "Продолжить"

Вопрос:
1. Поставьте диагноз, обоснуйте его.

ОТВЕТ:
1. Ожирение 3-4 степени, конституционально-экзогенное. Метаболический синдром. Диагноз поставлен на основании наличия у ребенка избыточной массы тела, по индексу массы тела. Ожирение конституционально-экзогенное, поскольку в семье близкие родственники (первая линия родства) имеют избыточную массу тела, семейные пищевые привычки соответствующие (сладкое, жирное, выпечка в пище в большом количестве). Наличие артериальной гипертензии, объем талии, гиперлипидемия, дислипидемия, нарушение толерантности к глюкозе позволяют диагностировать метаболический синдром.

Вопрос:
2. Определите и обоснуйте дополнительные инструментальные исследования.

ОТВЕТ:
2. РЭГ (исследование состояния сосудов головного мозга), СМАД (динамика артериального давления в течение 24 и более часов), УЗИ надпочечников (дифференциальная диагностика формы ожирения).

Вопрос:
3. В консультации каких специалистов нуждается ребенок?

ОТВЕТ:
3. Эндокринолог, кардиолог.

Вопрос:
4. Современное комплексное лечение больного включает:

ОТВЕТ:
4. Коррекцию пищевого поведения, диетотерапию и адекватные физические нагрузки – на основе мотивационного обучения с привлечением родителей и семьи.

Вопрос:
5. Назовите критерии эффективности терапии ожирения у детей и подростков.

ОТВЕТ:
5. В краткосрочной перспективе – удержание значения ИМТ в течение 6–12 месяцев наблюдения; в долгосрочной перспективе – уменьшение величины ИМТ, и далее – достижение «избыточной массы тела», затем «нормальной массы тела».

При оформлении в дошкольное образовательное учреждение у Марины 3 лет выявлено отставание в физическом и умственном развитии. Переехала в район обслуживания детской поликлиники около месяца назад. Рост 78 см, масса тела 15,3 кг.
Мать отмечает, что девочка малоподвижна с первого года жизни, развивалась с отставанием от сверстников: сидит с 10 месяцев, ходит с 18 месяцев, начала говорить в 2 года. По предыдущему месту жительства врачи рассматривали все это как проявления рахита, от которого и лечили, но безуспешно.
Девочка говорит вяло, словарный запас ограничен, голос низкий. В контакт вступает плохо, на вопросы отвечает с трудом, память слабая, узнает только членов семьи.
Пропорции тела напоминают таковые у новорожденного. Голова относительно крупных размеров, запавшая и широкая переносица. Макроглоссия, постоянное слюнотечение.
Кожа суховата, некоторая отечность без четкой локализации. Волосы тусклые, ломкие.
Конечности холодные, шелушение локтей и коленей. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. Тоны сердца чистые, приглушенные. Пульс 70 уд/минуту, удовлетворительного наполнения. АД – 75/50 мм рт. ст. Живот несколько увеличен в размерах, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не пальпируются. Стул со склонностью к запорам.
Анализ крови: эритроциты – 3,2×1012/л, гемоглобин – 92 г/л, цветной показатель – 0,9, СОЭ – 12 мм/час, лейкоциты – 5,5×109/л, эозинофилы – 2%, палочкоядерны нейтрофилы – 4%, сегментоядерные нейтрофилы – 47%, лимфоциты – 42%, моноциты – 5%, холестерин крови 12 ммоль/л.
Анализ мочи: относительная плотность 1014, сахара, белка нет, эпителий плоский – 3-4 в поле зрения, лейкоциты – 1-2 в поле зрения, эритроцитов нет.
Тиреостат: ТТГ в сыворотке крови 42 мкЕд/мл, Т4 свободный 3,1 мкЕд/мл.

Предлагаем Вам ответить на ряд вопросов по этой клинической задаче.

Вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Какие дополнительные исследования надо назначить?
3. Перечислите основные клинические признаки данного заболевания.
4. Перечислите характерные лабораторные диагностические показатели данного
заболевания.
5. Определите дальнейшую тактику ведения ребенка.


Для того, чтобы вернуться к условию задачи, нажмите на кнопку "Назад". Когда будете готовы сравнить свои ответы с правильными - нажмите на кнопку "Продолжить"

Вопрос:
1. Сформулируйте клинический диагноз.

ОТВЕТ:

1. Врожденный гипотиреоз.

Вопрос:
2. Какие дополнительные исследования надо назначить?

ОТВЕТ:
2. УЗИ щитовидной железы, ЭКГ

Вопрос:
3. Перечислите основные клинические признаки данного заболевания.

ОТВЕТ:
3. Задержка умственного, физического развития, непропорциональность телосложения, макроглоссия, сухая отечная кожа, артериальная гипотония, брадикардия, склонность к запорам.

Вопрос:
4. Перечислите характерные лабораторные диагностические показатели данного заболевания.

ОТВЕТ:
4. Гиперхолестеринемия, анемия, повышение ТТГ, снижение тироксина (Т4).

Вопрос:
5. Определите дальнейшую тактику ведения ребенка.

ОТВЕТ:
5. Консультация врача-эндокринолога и контроль за соблюдением
рекомендаций врача-эндокринолога. Оценка показателей физического и психического развития ребенка соответственно возрасту после назначения лечения.

Пациентка 17,5 лет госпитализирована в стационар с жалобами на избыточный вес, периодическую жажду, сухость во рту.
Ожирение диагностировано в возрасте 6 лет. Врачебные рекомендации относительно диеты и режима физических нагрузок не соблюдала, злоупотребляет мучными изделиями, физическая активность недостаточна. С 9 лет – артериальная
гипертензия, назначены ингибиторы АПФ.
Наследственность отягощена по ожирению и сахарному диабету 2 типа по линии матери.
От третьей беременности, протекавшей с осложнениями: при сроке гестации 30 недель диагностирован гестационный диабет, до наступления беременности – ожирение и артериальная гипертензия. Роды вторые при сроке гестации 38 недель, вес при рождении 3800 г, длина 52 см. Находилась на искусственном вскармливании, в развитии от сверстников не отставала. Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа, острый тонзиллит.
При осмотре состояние средней степени тяжести. Вес 105 кг, рост 169 см.
Пропорционального телосложения, избыточного питания с равномерным отложением подкожно-жировой клетчатки. Стрии багрового цвета в области тазового пояса. Зев не гиперемирован. Запаха ацетона в выдыхаемом воздухе нет. Перкуторный звук над
легкими легочный. Дыхание везикулярное. Перкуторные границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны сердца ритмичные, чистые, ЧСС – 72 удара в минуту, АД – 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Щитовидная железа не увеличена.
Стадия полового развития по Таннер: В5Р5. Менструации с 12 лет, регулярные.
Гликемический профиль: 7:00 – 11,4 ммоль/л; 11:00 – 13,4 ммоль/л; 13:00 – 10,4 ммоль/л; 15:00 – 15,0 ммоль/л; 18:00 – 10,4 ммоль/л; 20:00 – 14,4 ммоль/л; 23:00 – 11,3 ммоль/л.
HbA1с – 9,3%.
С-пептид – 1483 пмоль/л (N=298-2450).
Ацетон в моче – 0.

Предлагаем Вам ответить на ряд вопросов по этой клинической задаче.

Вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Обоснуйте сформулированный диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.
4. Укажите возможные осложнения ожирения.
5. Определите тактику лечения и обоснуйте ее.


Для того, чтобы вернуться к условию задачи, нажмите на кнопку "Назад". Когда будете готовы сравнить свои ответы с правильными - нажмите на кнопку "Продолжить"

Вопрос:
1. Сформулируйте клинический диагноз.

ОТВЕТ:

1. Ожирение экзогенно-конституциональное 3 степени, осложненное. Артериальная гипертензия. Сахарный диабет 2 типа.

Вопрос:
2. Обоснуйте сформулированный диагноз.

ОТВЕТ:
2. Диагноз «ожирение» установлен на основании антропометрических
показателей и данных физикального осмотра, избыток веса более 50%, ИМТ – 36,8 кг/м2. Данные анамнеза свидетельствуют о конституциональной предрасположенности к ожирению, алиментарных погрешностях, гиподинамии.
Артериальная гипертензия является осложнением ожирения. Диагноз «сахарный диабет» установлен на основании жалоб на периодическую жажду, сухость во рту гипергликемии натощак выше 7,0 ммоль/л, HbA1с выше 6,5%. Учитывая ожирение, отсутствие кетоза, нормальный уровень С-пептида, диагностирован 2 тип диабета.

Вопрос:
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.

ОТВЕТ:
3. Рекомендовано:

• определение уровня инсулина в крови и индекса НОМА для оценки инсулинорезистентности;
• определение уровня ХС – ЛПВП, ХС – ЛПНП, триглицеридов для оценки гиперлипидемии как компонента метаболического синдрома;
• определение глюкозурии; проведение суточного мониторирования АД для оценки стабильности повышения АД;
• проведение ЭКГ и эхо-КГ (для оценки толщины стенок миокарда, диастолической и систолической функции);
• консультация врача-окулиста и проведение офтальмоскопии для оценки наличия гипертонической офтальмопатии.

Вопрос:
4. Укажите возможные осложнения ожирения.

ОТВЕТ:
4. Артериальная гипертензия, нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет 2 типа, дислипидемия, стеатогепатоз, театогепатит, нарушения полового развития, желчнокаменная болезнь, остеоартроз.

Вопрос:
5. Определите тактику лечения и обоснуйте ее.


ОТВЕТ:
5. Диета с ограничением калорийности за счет легкоусвояемых углеводов и жиров, питание по принципу «хлебных единиц».
Режим физических нагрузок (ежедневные, умеренные, в течение 1-1,5 часов).
Учитывая высокий уровень гликированного гемоглобина (>7,0%), необходима инсулинотерапия.
Гипотензивная терапия с использованием ингибиторов АПФ или тиазидных диуретиков.

В отделение интенсивной терапии поступил мальчик 5 лет.
Ребенок от второй беременности, протекавшей с нефропатией, вторых срочных родов, родился с массой 4000 г, ростом 52 см.
Из анамнеза известно, что ребенок часто болеет острыми респираторными заболеваниями. После перенесенного стресса в течение последних 1,5 месяцев отмечалась слабость, вялость. Ребенок похудел, начал много пить и часто мочиться. На фоне заболевания гриппом состояние ребенка резко ухудшилось, появилась тошнота, переходящая в повторную рвоту, боли в животе, фруктовый запах изо рта, сонливость.
Мальчик поступил в отделение интенсивной терапии в тяжелом состоянии, без сознания. Дыхание шумное (типа Куссмауля). Кожные и ахилловы рефлексы снижены.
Кожные покровы сухие, тургор тканей и тонус глазных яблок снижен, черты лица заострены, выраженная гиперемия кожных покровов в области щек и скуловых дуг. Пульс учащен до 140 ударов в минуту, АД – 75/40 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом.
Запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Живот при пальпации напряжен. Мочеиспускание обильное.
Общий анализ крови: Нb – 135 г/л, эритроциты – 4,1×1012/л, лейкоциты – 8,5×109/л; нейтрофилы: палочкоядерные – 4%, сегментоядерные – 50%; эозинофилы – 1%, лимфоциты – 35%, моноциты – 10%, СОЭ – 10 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет – жѐлтый, прозрачность – слабо мутная; удельный вес – 1035, реакция – кислая; белок – нет, сахар – 10%, ацетон +++.
Биохимический анализ крови: глюкоза – 28,0 ммоль/л, натрий – 132,0 ммоль/л, калий – 5,0 ммоль/л, общий белок – 70,0 г/л, холестерин – 5,0 ммоль/л.
КОС: рН – 7,1; рО2 – 92 мм рт. ст.; рСО2 – 33,9 мм рт. ст.

Предлагаем Вам ответить на ряд вопросов по этой клинической задаче.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Обоснуйте необходимую терапию данному больному.
5. Нуждается ли больной в дальнейшем в гормональной терапии?

Для того, чтобы вернуться к условию задачи, нажмите на кнопку "Назад". Когда будете готовы сравнить свои ответы с правильными - нажмите на кнопку "Продолжить"

Вопрос:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

ОТВЕТ:

1. Сахарный диабет 1 типа, впервые выявленный, стадия декомпенсации. Диабетическая кетоацидотическая кома.

Вопрос:
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

ОТВЕТ:
2. Дебют заболевания после стресса; декомпенсация на фоне гриппа, типичные клинические симптомы диабета (полиурия, полидипсия, похудание, вялость, слабость), симптомы кетоацидоза (тошнота, рвота, боли в животе, фруктовый запах изо рта,
сонливость). Клиническая картина при поступлении: отсутствие сознания, сниженные кожные и ахилловы рефлексы, шумное дыхание (типа Куссмауля), запах ацетона в выдыхаемом воздухе, сухая кожа, «диабетический рубеоз» на щеках, сниженный тургор тканей и глазных яблок, заостренные черты лица, обложенный налетом язык, тахикардия (ЧСС до 140 ударов в минуту), гипотония (АД 75/40 мм рт.ст.); напряжение мышц живота; обильное мочеиспускание.

Вопрос:
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

ОТВЕТ:
3. В начале неотложной терапии регистрируются масса и рост (площадь поверхности тела), оцениваются пульс, частота дыхания, артериальное давление, неврологический статус, ЭКГ, определяются гликемия, рН крови, рСО2, К, Na, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, кетонемия, глюкозурия, кетонурия, гемоглобин, гематокрит.
Проводится учет диуреза. На фоне терапии ежечасно контролируется пульс, ЧД, АД, гликемия, рН крови, рСО2, неврологический статус, ЭКГ. Каждые 3-6 часов определяется К, Na, кетонемия, глюкозурия, кетонурия, гемоглобин, гематокрит.
Консультации врача-хирурга, врача-окулиста, врача-невролога, врача-кардиолога по показаниям.

Вопрос:
4. Обоснуйте необходимую терапию данному больному.

ОТВЕТ:
4. Ввести назогастральный зонд, установить катетер в мочевой пузырь, перевести ребенка на ВВЛ.
Регидратацию начинают 0,9% раствором Натрия хлорида (стартовый раствор). В последующем при снижении гликемии до 12-15 ммоль/л назначается 5-10% растворы глюкозы под контролем уровня и скорости снижения гликемии. Для расчета объема вводимой жидкости учитывают дефицит жидкости, мл = % дегидратации × масса тела (в кг), + физиологическая потребность на кг с учетом возраста. Данному пациенту необходимо ввести: (5×20) + (70×20) = 1500 мл инфузионных растворов. В первые 8 часов от начала инфузионной терапии необходимо ввести 50% рассчитанного суточного объема, в последующие 16 часов- оставшиеся 50%.
Назначаются инсулины короткого действия в виде внутривенных инфузий.
Начальная доза инсулина составляет 0,1 ед/кг в час. При нормализации кислотно-основного состояния больной будет переведен на подкожное введение инсулина каждые 2-3 часа. При отсутствии кетоза на 2-3 сутки ребенок переводится на 5-6 разовое введение инсулина короткого действия, а затем на обычную базисно-болюсную инсулинотерапию.

Вопрос:
5. Нуждается ли больной в дальнейшем в гормональной терапии?


ОТВЕТ:
5. В дальнейшем больной нуждается в пожизненной заместительной
инсулинотерапии в базисно-болюсном режиме с постоянной коррекцией дозы инсулина, с соблюдением диетотерапии, проведением самоконтроля, регулированием физической
активности, плановыми госпитализациями 1-2 раза в год.

Мать с ребенком 1 года 2 месяцев на приеме у врача-педиатра участкового предъявляет жалобы на снижение аппетита, рвоту, потерю массы тела, кашель, одышку у сына.
Из анамнеза известно, что до 1 года ребенок развивался в соответствии с возрастом, сидит с 6 месяцев, ходит самостоятельно с 10 месяцев.
В возрасте 11,5 месяцев перенес острое респираторное заболевание,
сопровождавшееся катаральными явлениями, диспепсическими явлениями (боли в животе, жидкий стул, рвота), отмечалась субфебрильная температура.
Указанные изменения сохранялись в течение 7 дней.
Через 2–3 недели после выздоровления родители отметили, что ребенок стал быстро уставать, во время игр отмечалась одышка.
Состояние постепенно ухудшалось: периодически появлялись симптомы беспокойства и влажного кашля в ночные часы, рвота, ухудшился аппетит, мальчик похудел, обращало на себя внимание появление бледности кожных покровов.
Температура не повышалась.
Ребенок направлен на госпитализацию для обследования и лечения.
При поступлении состояние расценено как тяжелое, аппетит снижен, неактивен.
Вес 10 кг. Кожные покровы бледные.
Частота дыхания – 48 в минуту, в легких выслушиваются единичные, влажные хрипы в нижних отделах слева по передней поверхности.
Область сердца: визуально – небольшой сердечный левосторонний горб, перкуторно границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины, левая – по передней подмышечной линии, верхняя – II межреберье.
Аускультативно: ЧСС – 146 ударов в минуту, тоны сердца приглушены, в большей степени I тон на верхушке.
На верхушке выслушивается негрубого тембра систолический шум, занимающий 1/3 систолы, связанный с I тоном.
Живот мягкий, печень +4 см из-под края реберной дуги, селезенка +1 см.
Отмечаются отеки в области лодыжек.
Мочеиспускание свободное, безболезненное.
В общем анализе крови: эритроциты – 3,2×1012/л; гемоглобин – 109 г/л; лейкоциты – 8,4×109/л; эозинофилы – 1%; базофилы – 1%; палочкоядерные – 2%; сегментоядерные –27%; лимфоциты – 63%; моноциты – 6%; СОЭ – 34 мм/ч.
В биохимическом анализе крови: СРБ – 64 ЕД; КФК – 275 ЕД/л (референтные значения активности 55–200 ЕД/л); КФК-МВ – 10 мкг/л (референтные значения менее 5 мкг/л); К – 5,2 ммоль/л; Na – 140 ммоль/л.

Предлагаем Вам ответить на ряд вопросов по этой клинической задаче.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте план дополнительного обследования пациента, назовите изменения, выявляемые при инструментальных методах диагностики.
4. Назовите основные группы препаратов для лечения данного заболевания.
5. Назовите возможные симптомы гликозидной интоксикации у данного ребенка со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС).


Для того, чтобы вернуться к условию задачи, нажмите на кнопку "Назад". Когда будете готовы сравнить свои ответы с правильными - нажмите на кнопку "Продолжить"

Вопрос:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

ОТВЕТ:

1. Миокардит приобретенный, тяжелый, НК (СН) II б ст.

Вопрос:
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

ОТВЕТ:
2. Диагноз поставлен на основании жалоб на снижение аппетита, рвоту, потерю массы тела, кашель, одышку; анамнеза болезни: в возрасте 11,5 месяцев ребенок перенес предположительно энтеровирусную инфекцию, через 2-3 недели после которой появились симптомы сердечной недостаточности, ухудшился аппетит, мальчик потерял в весе; данных клинического обследования: симптомы левожелудочковой и правожелудочковой сердечной недостаточности, «сердечный горб», расширение границ относительной сердечной тупости влево, наличие систолического шума на верхушке;
результатов лабораторного обследования: в общем анализе крови анемия легкая, ускорение СОЭ, в б/х анализе – увеличение уровня СРБ (маркера воспаления), КФК и КФК-МВ (кардиоспецифические ферменты - маркеры миокардиального повреждения).

Вопрос:
3. Составьте план дополнительного обследования пациента, назовите изменения, выявляемые при инструментальных методах диагностики.

ОТВЕТ:
3. Пациенту рекомендовано:

• консультация детского врача-кардиолога (для уточнения диагноза и определения тактики ведения ребѐнка);
• ЭКГ (могут отмечаться: снижение вольтажа зубцов, неспецифические изменения реполяризации, различные виды аритмий, признаки перегрузки (гипертрофии) отделов сердца, псевдоинфарктные изменения);
• рентгенограмма органов грудной полости (определяются: увеличение сердца (с увеличением кардио-торакального индекса более 0,5) вплоть до кардиомегалии, изменение конфигурации сердца с развитием сферичности («шарообразности»), признаки венозного застоя в легких);
• ЭХО-КГ с допплером (определяются: дилатация полостей сердца с нарушением сократимости миокарда, клапанная недостаточность).

Вопрос:
4. Назовите основные группы препаратов для лечения данного заболевания.

ОТВЕТ:
4. Основные группы препаратов для лечения сердечной недостаточности: ингибиторы АПФ, мочегонные, сердечные гликозиды, метаболические средства.

Вопрос:
5. Назовите возможные симптомы гликозидной интоксикации у данного ребенка со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС).

ОТВЕТ:
5. Симптомы гликозидной интоксикации со стороны сердечно-сосудистой системы - желудочковая пароксизмальная тахикардия, желудочковая экстрасистолия, узловая тахикардия, синусовая брадикардия, синоаурикулярная блокада, мерцание и трепетание предсердий, AV блокада, снижение сегмента ST с образованием двухфазного зубца Т.

Подросток 15 лет обратился к врачу-педиатру участковому с жалобами на головные боли, чаще после занятий в школе.
Анамнез заболевания: данные жалобы появились около 3 месяцев назад, за медицинской помощью не обращался.
На профосмотре в школе выявили повышение АД до 150/80 мм рт. ст.
Рекомендована консультация детского врача-кардиолога, на приеме выявлено повышение АД до 140/80 мм рт. ст., рекомендовано соблюдать режим дня, снизить физическую и умственную нагрузку, контроль за АД и явка через 10 дней.
В течение 10 дней родители измеряли АД утром и вечером.
По утрам АД было в норме – в среднем 120/70 мм рт. ст. По вечерам отмечалось повышение АД до 140-150/80 мм рт. ст.
На втором приеме врача-педиатра участкового через 10 дней АД вновь 140/80 мм рт. ст. (95-й процентиль АД для данного пола, возраста и роста составляет 133 мм рт. ст.).
Рекомендовано провести обследование.
Из анамнеза жизни известно, что ребенок рос и развивался соответственно возрасту, привит по календарю прививок, редко болел ОРВИ. За последний год вырос на 15 см, появилась неустойчивость настроения, конфликты со сверстниками, повышенная потливость, стал уставать от школьных нагрузок.
Гуляет мало, предпочитает играть в компьютерные игры, нарушился сон. В течение последнего года курит по 1-2 сигареты в день. У отца – гипертоническая болезнь с 45 лет.
При осмотре.
Кожные покровы обычной окраски, выражена потливость, угревая сыпь на лице и спине, красный стойкий дермографизм, хорошо развиты вторичные половые признаки.
Подкожный жировой слой развит удовлетворительно, распределен равномерно.
Рост 178 см, масса тела 63 кг. Лимфатические узлы не увеличены.
В легких перкуторный звук легочный, дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в 1 минуту.
Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины, верхняя - III межреберье, левая – на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии.
Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС 90 в 1 минуту, шумы не выслушиваются.
Среднее АД по результатам 3 измерений - АД 150/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень по краю реберной дуги. Стул оформленный, диурез в норме.
Общий анализ крови:
гемоглобин - 142 г/л, эритроциты - 4,8×1012/л, тромбоциты - 300×109 /л, лейкоциты – 6,3×109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 2%, сегментоядерные нейтрофилы - 67%, эозинофилы - 1%, лимфоциты - 24%, моноциты - 6%, СОЭ - 5 мм/час.
Общий анализ мочи:
удельный вес - 1030, белка, сахара нет, лейкоциты – 0-1 в поле зрения.
ЭКГ – вариант возрастной нормы.
ЭХОКГ – структурных изменений не выявлено.

Предлагаем Вам ответить на ряд вопросов по этой клинической задаче.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте, поставленный Вами диагноз.
3. Составьте план дополнительного обследования пациента.
4. Назначьте подростку лечение.
5. Подросток не выполнял рекомендации по лечению и через 2 недели на последнем уроке в школе пожаловался на резкое ухудшение состояния: головокружение, головная боль. Мальчика отвели в медицинский кабинет, школьный врач измерил АД 180/96 мм рт. ст., отмечалась бледность кожи, озноб, тошнота, однократно рвота
съеденной пищей. Ваша тактика оказания помощи как школьного врача?


Для того, чтобы вернуться к условию задачи, нажмите на кнопку "Назад". Когда будете готовы сравнить свои ответы с правильными - нажмите на кнопку "Продолжить"

Вопрос:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

ОТВЕТ:

1. Первичная артериальная гипертензия, 2 степень. Синдром вегетативной дисфункции пубертатного периода, смешанный тип.

Вопрос:
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

ОТВЕТ:
2. Диагноз «первичная артериальная гипертензия» выставлен на основании жалоб на головные боли в течение 3 месяцев, данных анамнеза - выявлено стойкое повышение АД на трех приемах с интервалом 10 дней, без поражения органов-мишеней у ребенка до 16 лет. 2 степень артериальной гипертензии установлена на основании значений АД, превышающих 95 процентиль более, чем на 10 мм рт.ст. Синдром вегетативной дисфункции пубертатного периода, смешанный тип, выставлен на основании возраста, быстрого роста, появления эмоциональной лабильности, клинических проявлений ваготонии – потливость, красный стойкий дермографизм, угревая сыпь, симпатикотонии – повышение АД, тахикардия, нарушение сна.

Вопрос:
3. Составьте план дополнительного обследования пациента.

ОТВЕТ:
3. Пациенту рекомендовано:

• для исключения вторичной артериальной гипертензии - УЗИ почек и надпочечников, биохимический анализ крови - мочевина, креатинин, липидный профиль;
• измерение АД на ногах. Осмотр глазного дна. Суточное мониторирование АД.

Вопрос:
4. Назначьте подростку лечение.

ОТВЕТ:
4. Нормализация режима дня и образа жизни: уменьшить время пребывания за компьютером, прогулки на свежем воздухе, физкультура в спецгруппе, ЛФК, сон не менее 8 часов, отказ от курения (для устранения факторов риска).
Диета с ограничением соли, кофеинсодержащих продуктов (устранение механизмов, поддерживающих артериальную гипертензию).
Немедикаментозная терапия: коррекция вегетативных нарушений (массаж воротниковой зоны, водные процедуры).
Медикаментозная терапия назначается одновременно с немедикаментозной терапией, так как у подростка АГ 2 степени.
Препаратом выбора являются бета-адреноблокаторы.

Вопрос:
5. Подросток не выполнял рекомендации по лечению и через 2 недели на последнем уроке в школе пожаловался на резкое ухудшение состояния: головокружение, головная боль. Мальчика отвели в медицинский кабинет, школьный врач измерил АД 180/96 мм рт. ст., отмечалась бледность кожи, озноб, тошнота, однократно рвота
съеденной пищей. Ваша тактика оказания помощи как школьного врача?


ОТВЕТ:
5. У подростка развился гипертонический криз вследствие несоблюдения рекомендаций. Тактика ведения: Создание спокойной обстановки, уложить пациента на кушетку, проветрить помещение. Каптоприл 0,025 под язык. Вызвать скорую медицинскую помощь.

На приеме у врача-педиатра участкового мать с ребенком 2,5 лет. Мать предъявляет жалобы на быструю утомляемость сына, слабость, одышку при минимальной физической нагрузке, сердцебиение и боли в области сердца.
Мальчик от третьей беременности, протекавшей с обострением хронического пиелонефрита в 4–6 недель. Роды в 38 недель, кесарево сечение. Масса тела 3100 г, длина 50 см.
Перенесенные заболевания – частые ОРВИ, пневмония в 6 месяцев и 1,5 года.
С 6 месяцев появилось посинение лица, вялость, беспокойство во время кормления.
Мальчик стал плохо прибавлять в весе.
В 8 месяцев впервые появился эпизод шумного глубокого дыхания, ребенок посинел. Далее эти приступы стали повторяться 1–2 раза в месяц.
На 2 году жизни ребенок во время приступов одышки и цианоза несколько раз терял сознание, развивались судороги.
Вес 12,5 кг, рост 102 см. Кожные покровы бледно-синюшные. Подкожно-жировой слой снижен. Слизистые ротовой полости бледно-цианотичные. Зубы кариозные. Пальцы в виде «барабанных палочек», ногти напоминают «часовые стекла». ЧСС – 102 удара в минуту. Границы сердца: правая на 1 см кнаружи от правой парастернальной линии, верхняя – верхний край III ребра, левая – на 1 см кнаружи от среднеключичной линии.
При аускультации I тон громкий, выслушивается грубый систолический шум во II межреберье справа, проводится на спину. II тон во втором межреберье слева ослаблен. АД на руках – 90/55 мм рт. ст. АД на ногах – 100/60 мм рт. ст. При перкуссии легких звук с коробочным оттенком. ЧД – 26 в минуту. Отеков нет.
В общем анализе крови: эритроциты – 5,7×1012/л; Hb – 158 г/л; лейкоциты – 4,11×109 /л; эозинофилы – 3%; палочкоядерные – 3%; сегментоядерные – 48%; моноциты – 9%; лимфоциты – 37%; СОЭ – 12 мм/ч.

Предлагаем Вам ответить на ряд вопросов по этой клинической задаче.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте план дополнительного обследования пациента, назовите изменения, выявляемые при инструментальных методах диагностики.
4. Назовите составляющие компоненты выявленного врожденного порока сердца.
5. Определите тактику врача-педиатра участкового при купировании одышечно-цианотического приступа. Назовите препараты, введение которых противопоказано.


Для того, чтобы вернуться к условию задачи, нажмите на кнопку "Назад". Когда будете готовы сравнить свои ответы с правильными - нажмите на кнопку "Продолжить"

Вопрос:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

ОТВЕТ:

1. Врожденный порок сердца (с цианозом, с обеднением малого круга кровообращения). Тетрада Фалло. Одышечно-цианотические приступы.

Вопрос:
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

ОТВЕТ:
2. Диагноз «врожденный порока сердца (ВПС), тетрада Фалло» установлен на основании:

• жалоб на быструю утомляемость, слабость, одышку при минимальной физической нагрузке, сердцебиение и боли в области сердца;
• анамнеза болезни (с 6 месяцев появление одышечно-цианотических приступов);
• клинического обследования (наличия симптомов хронической артериальной гипоксемии, гипоксемических кризов (одышечно-цианотических приступов), симптомов гипотрофии);
• признаков полицитемии в общем анализе крови.

Вопрос:
3. Составьте план дополнительного обследования пациента, назовите изменения, выявляемые при инструментальных методах диагностики.

ОТВЕТ:
3. Пациенту рекомендовано:

• консультация детского врача-кардиолога (для уточнения диагноза и определения тактики ведения ребенка);
• ЭКГ для выявления отклонения электрической оси вправо, признаков гипертрофии правого желудочка, замедления внутрижелудочковой проводимости;
• рентгенограмма органов грудной полости для обнаружения обеднения легочного рисунка и сердца с характерной конфигурацией – в виде «деревянного башмачка»;
• ЭХО-КГ с допплером для выявления характерных признаков порока: большого ДМЖП, декстрапозиции аорты, наличия легочного стеноза и гипертрофии правого желудочка.

Вопрос:
4. Назовите составляющие компоненты выявленного врожденного порока сердца.

ОТВЕТ:
4.

• Подаортальный (высокий мембранозный) дефект межжелудочковой перегородки, создающий условия для выравнивания давления в обоих желудочках.
• Обструкция выхода из правого желудочка (стеноз легочной артерии).
• Гипертрофия миокарда правого желудочка вследствие обструкции его выхода.
• Декстрапозиция аорты (аорта расположена непосредственно над дефектом межжелудочковой перегородки).

Вопрос:
5. Определите тактику врача-педиатра участкового при купировании одышечно-цианотического приступа. Назовите препараты, введение которых противопоказано.



ОТВЕТ:
5.
1. Успокоить ребенка, расстегнуть стесняющую одежду.
2. Провести ингаляцию увлажненного кислорода через маску.
3. Ввести Кордиамин в дозе 0,02 мл/кг подкожно или внутримышечно.
4. Ввести «литическую смесь» (Пипольфен, Аминазин, Анальгин (или
Промедол), каждый из препаратов в разовой дозе по 0,1 мл/год жизни больного).
5. При тяжелом приступе обеспечить доступ к вене и при отсутствии
эффекта от предыдущей терапии ввести 0,1% раствор Анаприлина в дозе 0,1 мг/кг в 10 мл 20% раствора глюкозы внутривенно медленно.
6. При тяжелом приступе - 4% раствор натрия бикарбоната в дозе 4-5 мл/кг в/в медленно в течении 5 минут.
Противопоказаны сердечные гликозиды и диуретики.

Мать с ребенком 3 месяцев на приеме у врача-педиатра участкового предъявляет жалобы на одышку у сына, недостаточную прибавку в весе.
Из анамнеза известно, что ребенок от первой беременности, в 5 недель беременности мама перенесла ОРВИ. Ребенок родился в срок с массой 3000 г, ростом 50 см, закричал сразу. К груди приложен в родовом зале, сосал вяло.
Вскармливание естественное. Прибавки в весе составляют по 400–500 г в месяц.
Ребенок перенес бронхит в 2 месяца.
Общее состояние тяжелое. Ребенок вялый, пониженного питания. Кожные покровы бледные, чистые. При плаче и кормлении отмечается цианоз носогубного треугольника.
Ушные раковины аномальной формы, «готическое» небо, имеются и другие стигмы дизэмбриогенеза. ЧД – 56 в минуту в покое. Перкуторный звук над легкими с коробочным оттенком. Дыхание жесткое, выслушиваются единичные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких. Верхушечный толчок пальпируется в 4–5 межреберье слева. Границы относительной сердечной тупости: правая – на 1 см кнаружи от края грудины, верхняя – второе межреберье, левая – на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии. ЧСС – 152 удара в минуту в покое. Тоны сердца громкие, ритмичные, во всех точках аускультации выслушивается систолический шум, проводящийся в межлопаточное пространство. Расщепление II тона над легочной артерией (ЛА). Живот мягкий, безболезненный, печень + 3,5 см. Отечность голеней, лодыжек. Пульсация на бедренных артериях не определяется. АД на левой руке – 150/80 мм рт. ст., на левой ноге – 50/30 мм рт. ст.

Предлагаем Вам ответить на ряд вопросов по этой клинической задаче.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте план дополнительного обследования пациента, назовите изменения, выявляемые при инструментальных методах диагностики.
4. Назовите технику измерения и методику оценки артериального давления у ребенка 1 года жизни.
5. Обоснуйте ускоренный порядок направления ребенка на оперативное лечение.


Для того, чтобы вернуться к условию задачи, нажмите на кнопку "Назад". Когда будете готовы сравнить свои ответы с правильными - нажмите на кнопку "Продолжить"

Вопрос:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

ОТВЕТ:

1. Врожденный порок сердца. Коарктация аорты. НК (СН) IIб ст.

Вопрос:
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

ОТВЕТ:
2. Диагноз «врожденный порока сердца (ВПС), коарктация аорты», установлен на основании жалоб на одышку, недостаточные прибавки массы тела с рождения;
анамнеза заболевания: мать во время беременности, на 5 неделе – период кардиоэмбриогенеза, перенесла ОРВИ.
Данные клинического обследования:
- множественные стигмы дизэмбриогенеза;
- признаки гипотрофии;
- симптомы левожелудочковой и правожелудочковой сердечной недостаточности II б ст; наличие систолического шума, проводящегося за пределы сердца и расщепления II тона над лѐгочной артерией;
- отсутствие пульсации на бедренной артерии, повышение АД на верхних конечностях, снижение АД на нижних конечностях.

Вопрос:
3. Составьте план дополнительного обследования пациента, назовите изменения, выявляемые при инструментальных методах диагностики.

ОТВЕТ:
3. Пациенту рекомендовано:

• консультация детского врача-кардиолога (для уточнения диагноза и тактики ведения ребенка);
• ЭКГ (может быть: отклонение электрической оси сердца вправо, признаки повышения нагрузки на правые отделы сердца, признаки гипертрофии правого желудочка);
• рентгенограмма органов грудной полости (картина умеренного венозного застоя в легких, увеличение размеров сердца, «аортальная» или овоидная форма сердца;
• ЭХО-КГ с допплером (на участке коарктации аорты визуализируется сужение просвета, может быть гипертрофия и дилатация желудочков).

Вопрос:
4. Назовите технику измерения и методику оценки артериального давления у ребенка 1 года жизни.

ОТВЕТ:
4. Для измерения АД у ребенка 1 года жизни используют механический тонометр (сфигмоманометр).
При измерении артериального давления у детей прибор устанавливается так, чтобы нулевое деление манометра находилось на уровне измеряемой артерии, а измеряемая артерия в свою очередь должна находиться на уровне сердца, манжетку накладывают на плечо, чтобы локтевой сгиб оставался свободным, на 2 см выше локтевого сгиба; резиновым баллончиком накачивают воздух до исчезновения пульса на артерии; затем постепенно выпуская воздух из манжетки, замечают уровень на шкале в момент появления пульса (максимальное - систолическое давление); в момент исчезновения пульса получают результат минимального (диастолического) давления.
До 1 года max артериальное давление должно быть: 70 + n (где n - число месяцев жизни ребенка). АД min = от 1/2 до 2/3 АД max.

Вопрос:
5. Обоснуйте ускоренный порядок направления ребенка на оперативное лечение.



ОТВЕТ:
5. Наличие сердечной недостаточности, артериальной гипертензии,
гипотрофии у ребенка.