На амбулаторном приеме девочка 7 месяцев. Жалобы мамы на снижение аппетита, вялость, частый жидкий стул.
Из анамнеза: ребенок от I беременности на фоне анемии, физиологических срочных родов, родилась с массой тела 3200 г, ростом - 51 см. На искусственном вскармливании с 2 мес. Первый прикорм введен в 4 месяца – овсяная каша. В настоящее время: прием пищи 5 раз в сутки, ежедневно получает молочную
адаптированную смесь, овощное пюре, каши, творог. Приблизительно месяц назад появился жидкий стул до 5-6 раз в сутки, обильный со слизью, без повышения температуры. По назначению врача в течение 2 недель получала со сменой антибактериальные препараты (энтерофурил, ампициллин), смекту, бифидумбактерин
без эффекта.
Объективно: состояние средней тяжести. Девочка вялая, капризная. Масса тела – 7300 г, рост – 69 см. Кожные покровы бледные, чистые, сухие, трещины в углах рта.
Конечности худые. Подкожно-жировая клетчатка на животе – 1,0 см, тургор умеренно снижен. В легких – дыхание пуэрильное. ЧД - 32 ударов в минуту. Тоны сердца звучные, ритм правильный, короткий, «дующего» тембра, систолический шум на верхушке, ослабевающий в вертикальном положении. Язык «географический», у корня
обложен налетом. Живот увеличен в объеме, мягкий, при пальпации отмечается урчание. Печень на 2 см ниже края ребра, селезенка не пальпируется. Стул до 6 раз в сутки, светло-желтого цвета, обильный, жидкий, пенистый со слизью. Мочеиспускание не нарушено.
В общем анализе крови: Нв - 92 г/л, эритроциты – 3,7×1012/л, Ц. п. - 0,75, лейкоциты – 6,4×109 /л, палочкоядерные- 4%, сегментоядерные - 30%, эозинофилы - 2%, лимфоциты - 58%, моноциты - 6%, СОЭ - 15 мм/час.
В общем анализе мочи: цвет - светло-желтый, удельный вес - 1012, белок - нет, глюкоза - нет, эпителий плоский - немного, лейкоциты - 0-1 в п/з, эритроциты - нет, слизь - немного.
В биохимическом анализе крови: общий белок - 62 г/л, холестерин - 3,5 ммоль/л, АлТ - 21 Ед/л, АсТ - 19 Ед/л, сывороточное железо – 6,3 ммоль/л, ферритин – 15 мкг/л.
Серологическое исследование на тканевую трансглутаминазу: Анти IgA – 38 AU/мл; Анти IgG – 10 AU/мл

Предлагаем Вам ответить на ряд вопросов по этой клинической задаче.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.
2. Обоснуйте выставленный Вами диагноз.
3. Какие дополнительные исследования необходимо провести?
4. Какое лечение необходимо назначить?
5. Какова продолжительность и схема диспансерного наблюдения на участке

Для того, чтобы вернуться к условию задачи, нажмите на кнопку "Назад". Когда будете готовы сравнить свои ответы с правильными - нажмите на кнопку "Продолжить"

Вопрос:
1. Сформулируйте диагноз.

ОТВЕТ:
1. Основной: Целиакия, типичная форма, активный период.
Осложнения: Белково-энергетическая недостаточность I степени. Железодефицитная анемия I степени.

Вопрос:
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

ОТВЕТ:
2. Диагноз «целиакия» выставлен на основании жалоб на снижение аппетита, частый жидкий стул, данных анамнеза (появление диареи в 6 месяцев через 2 месяца после введения злаковых продуктов в питание, диарейный синдром без температуры, неэффективность антимикробной терапии), данных клинического осмотра (живот
увеличен в объеме, при пальпации отмечается урчание, стул до 6 раз в сутки, обильный, жидкий, пенистый, со слизью, снижение тургора тканей), данных лабораторного исследования (обнаружение в крови антител к тканевой трансглутаминазе).
Диагноз «железодефицитная анемия» выставлен на основании жалоб (снижение аппетита, вялость), данных анамнеза (ребенок от беременности на фоне анемии, на
искусственном вскармливании с 2 мес.), данных объективного осмотра (вялая, капризная, наличие сидеропенического синдрома: кожа бледная, сухая, трещины в углах рта, язык «географический», функциональный систолический шум), лабораторных данных (снижение гемоглобина, цветового показателя, снижение сывороточного железа и ферритина).
Диагноз «белково-энергетическая недостаточность» выставлен на основании дефицита массы тела 12%.

Вопрос:
3. Какие дополнительные исследования необходимо провести?

ОТВЕТ:
3. Для подтверждения целиакии до назначения лечебной диеты ребенку необходимо дополнительно провести:

• определение общего уровня IgA;
• определение уровня IgA и IgG к глиадину;
• определение антител к эндомизию и ретикулину;
• генетическое типирование при невозможности генетического типирования;
• эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС);
• морфологическое исследование биоптатов из луковицы и нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки.

Вспомогательные методы:

• копрограмма;
• УЗИ внутренних органов.

Вопрос:
4. Какое лечение необходимо назначить?

ОТВЕТ:
4. Лечение целиакии и белково-энергетической недостаточности:
увеличить число кормлений до 6 раз в сутки, скорректировав разовый объем пищи;

• исключить из питания продукты, содержащие глютен (рожь, пшеницу, ячмень, овес);
• использовать только аглютеновые каши (рис, гречка, кукуруза);
• назначить микрокапсулированные ферментные препараты на 2-3 недели;
• с целью коррекции дисбиоза кишечника назначить препараты бифидо- и лактобактерий.

Лечение железодефицитной анемии:

• ввести в питание ребенка мясное пюре;
• назначить препараты железа из расчета 5-8 мг/кг (элементарного железа) в сутки в 3 приема;
• после нормализации Нв – уменьшить дозу препарата железа на 50% и продолжить прием до нормализации уровня ферритина.

Вопрос:
5. Какова продолжительность и схема диспансерного наблюдения на участке

ОТВЕТ:
5. Продолжительность наблюдения по целиакии – пожизненно. Кратность наблюдения врача-гастроэнтролога: в течение первых двух лет - 2 раза в год, с 3 года наблюдения при условии установления стойкой ремиссии и регулярных достаточных весоростовых прибавок – 1 раз в год.
Обследование в ходе диспансерного наблюдения: опрос, осмотр, измерение роста и массы.
Дополнительные методы исследования:

• копрограмма;
• клиническое исследование крови;
• биохимическое исследование крови (общий белок, печеночные пробы, глюкоза, кальций, фосфор, железо, холестерин, триглицериды);
• УЗИ органов пищеварения и щитовидной железы, у девочек старше 12 лет - УЗИ органов малого таза, денситометрия поясничного отдела позвоночника;
• серологическое (IgG, IgA, анти-ТТГ, AGA) - 1 раз в год;
• через год и при ухудшении - ЭГДС с биопсией.

Предлагаем Вам ответить на ряд вопросов по этой клинической задаче.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте план дополнительного обследования пациента.
4. На основе каких препаратов Вы бы рекомендовали схему первой линии эрадикационной терапии?
5. Подберите необходимую диету для больного.

Для того, чтобы вернуться к условию задачи, нажмите на кнопку "Назад". Когда будете готовы сравнить свои ответы с правильными - нажмите на кнопку "Продолжить"

Вопрос:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

ОТВЕТ:
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, обострение. H.pylori (+). Хронический гастродуоденит, обострение. Реактивный панкреатит.

Вопрос:
Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

ОТВЕТ:
2.Диагноз поставлен на основании типичных жалоб: голодные, «поздние» и «ночные» боли в эпигастрии, купирующиеся приѐмом пищи, отягощѐнная наследственность по гастроэнтерологической патологии, данных объективного осмотра: положительный симптом Менделя, болезненность при пальпации эпигастральной и пилородуоденальной зоны, болезненность при пальпации в точках Де-Жардена и Мейо-Робсона, эндоскопического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки, УЗИ органов брюшной полости и положительного биопсийного теста на HP-инфекцию.

Вопрос:

3 Составьте план дополнительного обследования пациента.
ОТВЕТ:
3.Пациенту рекомендовано: исследование кала на скрытую кровь. Копрограмма.

Вопрос:
4.На основе каких препаратов Вы бы рекомендовали схему первой линии эрадикационной терапии?

ОТВЕТ:
4. Однонедельную тройную терапию на основе ингибиторов протонной помпы, висмута трикалия дицитрат и антибактериального препарата.

Вопрос:
5.Подберите необходимую диету для больного.

ОТВЕТ:

• 5. Стол No 1 (4-5 кратный приѐм пищи).

Предлагаем Вам ответить на ряд вопросов по этой клинической задаче.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.
2. Обоснуйте выставленный Вами диагноз.
3. Какие дополнительные исследования необходимо провести?
4. Какое лечение необходимо назначить?
5. Какова продолжительность и схема диспансерного наблюдения на участке?

Для того, чтобы вернуться к условию задачи, нажмите на кнопку "Назад". Когда будете готовы сравнить свои ответы с правильными - нажмите на кнопку "Продолжить"

Вопрос:

1. Сформулируйте диагноз.

ОТВЕТ:
Основной диагноз: «язвенная болезнь луковицы  двенадцатиперстной кишки», впервые выявленная, неосложнѐнная, фаза обострения. Сопутствующий диагноз «хронический гастродуоденит»: гипертрофический гастрит, гипертрофический дуоденит, Нр-позитивный, дуодено-гастральный рефлюкс. Дисфункция билиарного тракта.

Вопрос:
Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

ОТВЕТ:
Диагноз «язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки», впервые выявленная, неосложнѐнная, фаза обострения выставлен на основании жалоб на голодные, ночные боли в животе, изжогу, отрыжку, данных анамнеза (наследственный анамнез отягощѐн по материнской и отцовской линии, указанные жалобы беспокоят в течение 5 месяцев, амбулаторно не обследовалась, получала симптоматическое лечение без
положительного эффекта), объективного осмотра (выражена потливость конечностей, красный разлитой стойкий дермографизм, язык обложен, болезненность при пальпации в
области проекции пилородуоденальной зоны), результатов эндоскопического исследования (язвенный дефект слизистой диаметром 0,6-0,5 см, покрытый бело-серым налѐтом фибрина, окружѐнный венчиком гиперемии).
Диагноз «хронический гастродуоденит»: гипертрофический гастрит, гипертрофический дуоденит, Нр-позитивный, дуодено-гастральный рефлюкс выставлен на основании жалоб на боли в животе, диспепсические расстройства (изжогу, отрыжку),
данных объективного осмотра (болезненность при пальпации живота в области эпигастрия и проекции пилородуоденальной зоны); результатов ФЭГДС (гиперемия и гипертрофия слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки).
Диагноз «дисфункция билиарного тракта» выставлен на основании результатов объективного осмотра (печень выступает из-под края рѐберной дуги на 1 см, край закруглѐн, положительные симптомы холепатии), результатов параклинического исследования (в общем анализе крови без признаков воспаления; в биохимическом анализе крови повышение активности щѐлочной фосфатазы; отсутствие признаков цитолиза).

Вопрос:

3 Какие дополнительные исследования необходимо провести?

ОТВЕТ:
Для подтверждения патологии гастродуоденальной зоны:
анализ крови на группу и резус фактор;
биохимический анализ крови (общий белок, протеинограмма, сывороточное железо);
анализ кала на скрытую кровь;
копрограмма;
дыхательный тест на Нр;
гистоморфологическое исследование биоптатов слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки;
рентгенологическое исследование желудка с барием;
интрагастральная рН-метрия;
внутрипищеводная рН-метрия.
Для дообследования по поводу патологии билиарного тракта:
биохимический анализ крови (протеинограмма, холестерин);
кал на яйца глист и цисты лямблий.
В связи с аритмией: ЭКГ.

Вопрос:
4.Какое лечение необходимо назначить?

ОТВЕТ:
Диетотерапия – стол 1а-1б-1 (по 2 недели); эрадикационная терапия (ингибитор протонной помпы + Амоксицилин + Джозамицин) - 10 дней; гастропротекторы - Висмута трикалия дицитрат (Де-нол); прокинетики - Тримебутин (Тримедат), Домперидон (Мотилиум).

Вопрос:
5.Какова продолжительность и схема диспансерного наблюдения на участке?

ОТВЕТ:
Диспансерное наблюдение до перевода во взрослую сеть.
Кратность осмотров: врач-педиатр – 1 раз в 3 месяца; врач-гастроэнтеролог – 1 раз в 3 месяца; врач-невролог – по показаниям.
Оценка эффективности эрадикационной терапии – через 6 нед. после окончания курса антихеликобактерной терапии неинвазивными методами. ЭГДС – 2 раза в год. рН-метрия – 1 раз в год.
УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы – 1 раз в 6 мес. для исключения сопутствующей патологии.
Клинический анализ крови, анализ кала на скрытую кровь – по показаниям. Перечень противорецидивных и реабилитационных мероприятий: Диета – стол No 1 - 3 нед., далее No15.
Противорецидивная и симптоматическая терапия – не реже 2-3 раз в год в течение 1-1,5мес (антациды, ИПП, Н2 – блокаторы гистаминовых рецепторов (при невозможности приѐма ИПП), коррекция биоценоза).
При наличии хеликобактериоза – повторные курсы эрадикации Нр в течение 10-14 дней с заменой препаратов.
Курс минеральных вод, фитотерапия – 2 раза в год по 3-4 нед.
Физиотерапия – 2 раза в год.
ЛФК – Группа по физкультуре – специальная.
Профилактические прививки – по эпидемиологическим показаниям.

Предлагаем Вам ответить на ряд вопросов по этой клинической задаче.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Укажите, какие лабораторно-инструментальные исследования необходимы для подтверждения диагноза.
4. Какие препараты используются для патогенетической терапии данного заболевания у детей и подростков?
5. Назовите принципы диетотерапии данного пациента.

Для того, чтобы вернуться к условию задачи, нажмите на кнопку "Назад". Когда будете готовы сравнить свои ответы с правильными - нажмите на кнопку "Продолжить"

Вопрос:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

ОТВЕТ:
 Язвенный колит, острое течение. Анемия лѐгкой степени тяжести.

Вопрос:
Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

ОТВЕТ:
Язвенный колит: клинические симптомы (лихорадка, абдоминальный болевой синдром, гемоколит), отрицательные тесты на возбудителей инвазивной диареи, отсутствие эффекта от антибактериальной терапии; острое течение – длительность
заболевания 3 месяца.
Анемия: уровень эритроцитов и гемоглобина, кровопотеря и активный воспалительный процесс.

Вопрос:

3 Укажите, какие лабораторно-инструментальные исследования необходимы для подтверждения диагноза.

ОТВЕТ:
Общий анализ крови (лейкоциты, тромбоциты, СОЭ, эритроциты,
гемоглобин),
- биохимический анализ крови (АЛТ/АСТ, альбумин, СРБ, обмен железа),
- кал на токсин Cl. difficile,
- определение антител к цитоплазме нейтрофилов (pANCA),
- анализ кала на кальпротектин,
- ректороманоскопия и/или колонофиброскопия с множественной биопсией и морфологическим исследованием биоптатов,
- ФГС,
- УЗИ органов брюшной полости.

Вопрос:
4.Какие препараты используются для патогенетической терапии данного заболевания у детей и подростков?

ОТВЕТ:
Противовоспалительные препараты: препараты 5-аминосалициловой кислоты, глюкокортикостероиды,
- иммуносупрессивные препараты: азатиоприн,
- биологические препараты: ингибиторы ФНО-α.

Вопрос:
5.Назовите принципы диетотерапии данного пациента.

ОТВЕТ:
Диета (стол No 4 по Певзнеру) предусматривает механическое, термическое и химическое щажение пищеварительного тракта. Питание дробное, 5–6 раз в сутки с некоторым ограничением в рационе доли углеводов и жиров при одновременном
увеличении квоты белков.

Девочка 13 лет предъявляет жалобы на постоянные, тупые, ноющие боли и чувство тяжести в правом подреберье.
Часто бывает отрыжка воздухом, тошнота.
Периодически отмечаются боли в эпигастрии.
Указанные жалобы беспокоят более 6 месяцев.
Со слов мамы, девочка очень любит чипсы, бутерброды, жареное, острые приправы.
Девочка ведет малоподвижный образ жизни, предпочитает чтение, занятия за компьютером, рисование.
Из анамнеза жизни известно, что мама пациентки страдает холециститом, у бабушки по линии матери хронический панкреатит и желчнокаменная болезнь.
При клиническом обследовании состояние пациентки средней степени тяжести. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности, чистые. Слизистая полости рта бледно-розовой окраски, имеется краевая иктеричность склер.
Язык влажный, незначительно обложен беловато-желтым налетом у корня. Девочка правильного телосложения, подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно.
В легких везикулярное дыхание, хрипов нет.
Тоны сердца звучные, чистые.
Живот округлой формы, участвует в акте дыхания.
При пальпации живота отмечается умеренная болезненность в эпигастральной, околопупочной областях.
Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, край печени округлый, мягкоэластической консистенции; определяются слабо положительные симптомы Кера и Ортнера.
Селезенка не пальпируется.
Мочеиспускание безболезненное.
Стул со слов девочки бывает 1 раз в 2-3 дня, крутой, иногда типа «овечьего».
Выполнена ФЭГДС: слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки слабо отечна и гиперемирована.
Гистологическое исследование биоптата желудка: активность воспалительного процесса умеренная, в цитологических мазках обнаружен Нр.

Предлагаем Вам ответить на ряд вопросов по этой клинической задаче.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Назовите методы исследования, необходимые для верификации данной
патологии, дайте их обоснование.
4. Назовите группы препаратов для лечения данной патологии.
5. Назовите факторы риска развития данной патологии у пациентки.


Для того, чтобы вернуться к условию задачи, нажмите на кнопку "Назад". Когда будете готовы сравнить свои ответы с правильными - нажмите на кнопку "Продолжить"

Вопрос:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

ОТВЕТ:

1. Хронический гастродуоденит Нр (+), поверхностный, период обострения. Дисфункция желчного пузыря по гипомоторному типу.

Вопрос:
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

ОТВЕТ:
2. Диагноз «хронический гастродуоденит Нр (+), поверхностный, период обострения» установлен на основании:

• жалоб больного на периодически отмечающиеся боли в эпигастрии, которые беспокоят более 6 месяцев;
• данных клинического обследования: умеренная болезненность в эпигастральной и околопупочной областях при пальпации;
• результатов ФЭГДС и гистологического исследования биоптата, выявивших признаки воспаления в слизистой желудка и ДПК и обсемененность Нр.

Дисфункция желчного пузыря по гипомоторному типу диагностирована на основании жалоб на постоянные, тупые, ноющие боли и чувство тяжести в правом подреберье, данных клинического обследования: увеличение печени, краевая иктеричность склер, слабо положительные симптомы Кера и Ортнера, запор.

Вопрос:
3. Назовите методы исследования, необходимые для верификации данной патологии, дайте их обоснование.

ОТВЕТ:
3. Рекомендуется:

• общий анализ крови (с целью выявления/исключения воспаления в желчном пузыре);
• общий анализ мочи (с целью выявления уробилина, желчных кислот);
• биохимический анализ крови (холестерин, билирубин и его фракции, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, ГГТП для диагностики синдрома холестаза и исключения гепатита);
• копрограмма (оценка пищеварения);
• УЗИ органов брюшной полости (желчный пузырь, печень);

Вопрос:
4. Назовите группы препаратов для лечения данной патологии.

ОТВЕТ:
4. Холекинетики, холеретики.

Вопрос:
5. Назовите факторы риска развития данной патологии у пациентки.

ОТВЕТ:
5. Характер питания, гиподинамия, отягощенная по заболеваниям билиарной системы наследственность.

На приеме врача-педиатра участкового девочка 13 лет с жалобами на поздние, голодные боли в эпигастральной области. Просыпается от боли по ночам. Боль уменьшается при приеме пищи, но спустя 1,5-2 часа после еды усиливается.
Периодически беспокоит изжога, отрыжка кислым. Считает себя больной в течение года, но в последнее время приступы боли в животе стали чаще и интенсивнее. Не обследовалась.
Из анамнеза жизни: учится в английской и музыкальной школах. Отличница.
Режим питания не соблюдает. У отца – язвенная болезнь желудка. Мать считает себя здоровой.
Объективно: девочка правильного телосложения, пониженного питания. Кожа чистая, влажная. Язык обложен грязно-белым налетом. Саливация сохранена. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, ЧД – 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 68 ударов в минуту. При поверхностной пальпации живота определяется мышечное напряжение в эпигастральной и пилородуоденальной области. Здесь же локальная болезненность при глубокой пальпации. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Стул со склонностью к запорам. Мочеиспускания безболезненные.

Предлагаем Вам ответить на ряд вопросов по этой клинической задаче.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Укажите методы диагностики инфекции Helicobacter pylori.
4. Какова тактика врача – педиатра участкового в отношении данного пациента?
5. Назовите принципы диетотерапии данной патологии.


Для того, чтобы вернуться к условию задачи, нажмите на кнопку "Назад". Когда будете готовы сравнить свои ответы с правильными - нажмите на кнопку "Продолжить"

Вопрос:
1. Поставьте предварительный диагноз.

ОТВЕТ:

1. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, впервые выявленная, фаза обострения. Хронический гастродуоденит, фаза обострения.

Вопрос:
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

ОТВЕТ:
2. Описываемый характер жалоб: поздние, ночные, голодные боли в
эпигастральной и пилородуоденальной области - свидетельствуют о поражении антрального отдела желудка либо двенадцатиперстной кишки. Тощаковый и ночной характер боли требует исключения язвы, а 99% всех язв у детей и подростков локализуются в двенадцатиперстной кишке. Изжога и отрыжка кислым, склонность к
запорам – признаки гиперацидности.

Вопрос:
3. Укажите методы диагностики инфекции Helicobacter pylori.

ОТВЕТ:
3. Прямые: бактериологический, морфологический, ПЦР кала, зубного налета; непрямые: уреазный тест (дыхательный, с биоптатом), серологическое исследование (уровень IgA и IgG).

Вопрос:
4. Какова тактика врача–педиатра участкового в отношении данного пациента?

ОТВЕТ:
4. Пациенту показана госпитализация в педиатрическое отделение по месту жительства.

Вопрос:
5. Назовите принципы диетотерапии данной патологии.


ОТВЕТ:
5. Стол No 1А по Певзнеру - в период обострения. Диета с ограничением энергетической ценности в основном за счет углеводов. Механически, химически и термически щадящая.
Стол No 1 по Певзнеру - в период ремиссии. Физиологически полноценная диета с ограничением продуктов, чрезмерно стимулирующих секрецию желудка и 12-перстной кишки, раздражающих слизистую, трудноперевариваемые. Пищу готовят в отварном виде, протертой. Допускается кусковые рыба и негрубые сорта мяса. Ограничение соли.
Исключаются чрезмерно горячие и холодные блюда.

Предлагаем Вам ответить на ряд вопросов по этой клинической задаче.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Назовите дополнительные (косвенные) эндоскопические признаки НР-инфекции (хеликобактериоза) в клинической практике (по результатам ФГДС).
5. Сформулируйте и обоснуйте план лечения пациентки. Назовите основные направления в терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, и какие группы препаратов следует назначить в настоящее время.

Для того, чтобы вернуться к условию задачи, нажмите на кнопку "Назад". Когда будете готовы сравнить свои ответы с правильными - нажмите на кнопку "Продолжить"

Вопрос:
1 Предположите наиболее вероятный диагноз.

ОТВЕТ:
Основной диагноз: «язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ДПК)», клинико-эндоскопическая стадия II (начало эпителизации язвенного дефекта передней стенки ДПК), хеликобактер-положительная, хронический поверхностный гастрит, тип В, с повышенной кислотообразующей функцией, дуоденит, период обострения. Анемия лѐгкая, гипохромная, вероятно железодефицитная, постгеморрагическая.

Вопрос:
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

ОТВЕТ:
Диагноз «язвенной болезни ДПК» выставлен на основании болевого
абдоминального синдрома (наличие жалоб на боли в гастродуоденальной зоне в течении последних 3 месяцев, пальпаторных данных), отягощѐнной наследственности по язвенной болезни, результатов ФГДС. Стадия язвенной болезни установлена на основании наличия болевого абдоминального синдрома и язвенного дефекта передней стенки ДПК, покрытого фибрином без признаков кровотечения. Диагноз «гастрит» и «дуоденит» установлен на основании болевого абдоминального синдрома с типичной локализацией в эпигастральной и пилородуоденальной зоне, синдрома гастральной диспепсии (изжога, отрыжка кислым), астено-вегетативного синдрома (симптомы ваготонии в виде артериальной гипотонии, головных болей и склонности к брадикардии), эндоскопических данных (гиперемия и отѐчность слизистой всех отделов желудка и ДПК); тип «В» гастрита установлен на основании положительного уреазного теста; о повышенной кислотообразующей функции свидетельствует синдром гиперацидизма (голодные боли, изжога, отрыжка кислым, «мойнингановский» ритм боли: боль – приѐм пищи – облегчение). Сопутствующая анемия лѐгкая, согласно уровню гемоглобина; гипохромная, вероятно железодефицитная, постгеморрагическая, на фоне скрытого оккультного кровотечения из язвенного дефекта.

Вопрос:
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

ОТВЕТ:
Дополнительно рекомендовано: цитогистологическое исследования биоптата слизистой оболочки желудка и ДПК, язвенного дефекта; оценка копрограммы и анализ кала на скрытую кровь – для диагностики скрытого оккультного кровотечения из язвенного дефекта, биохимия крови - холестерин, сывороточное железо (трансферрин,  железосвязывающая способность сыворотки, сывороточный ферритин) для уточнения генеза анемии.

Вопрос:
4. Назовите дополнительные (косвенные) эндоскопические признаки НР-инфекции (хеликобактериоза) в клинической практике (по результатам ФГДС).

ОТВЕТ:
 Косвенными или дополнительными эндоскопическими признаками НР- инфекции, по результатам ФГДС, являются:
умеренное количество желчи в желудке, изменения рельефа слизистой желудка, гиперплазия слизистой желудка и ДПК, моторно-двигательные нарушения (дуодено- гастральный рефлюкс, рефлюкс-эзофагит).

Вопрос:
5. Сформулируйте и обоснуйте план лечения пациентки. Назовите основные направления в терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, и какие группы препаратов следует назначить в настоящее время.


ОТВЕТ:
Существуют два основных направления в терапии язвенной болезни – это эрадикация и борьба с гиперацидизмом. В схеме первой линии эрадикации с целью купирования гиперацидизма необходимо назначение антисекреторного препарата (приоритетными в детском и подростковом возрасте являются препараты группы
блокаторов протонной помпы), дополнительно – цитопротекторы (препараты висмута трикалия дицитрата), и антибактериальной терапии (полусинтетические пенициллины и/или кларитромицин + Нифурател или Фуразолидон) в возрастных дозировках, способ
введения – пероральный, длительность антибактериальной терапии не менее 7 дней. Коррекция терапии по результатам биопсии (в течение 10 дней); длительность антисекреторной и цитопротекторной – не менее 2-х недель. Учитывая, что в настоящее время растѐт удельный вес штаммов Н. Pylori (НР), резистентных к метронидазолу, данный препарат исключен из эрадикационных схем лечения хеликобактериоза (заменѐн на Фуразолидон или Макмирор).

Девочка 11 лет обратилась с жалобами на ноющие боли в эпигастрии,
усиливающиеся утром натощак, отрыжку воздухом.
Анамнез заболевания: жалобы на боли в животе беспокоят в течение 1 года.
Мать девочки страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, у отца – гастрит. Акушерский и ранний анамнез без патологии. Учится в специальной школе 6 дней в неделю, занимается 3 раза в неделю хореографией.
Осмотр: состояние среднетяжелое. Рост – 148 см, масса – 34 кг. Кожа бледно- розовая, чистая. Дыхание в легких везикулярное. Тоны сердца ритмичные, ясные. При поверхностной и глубокой пальпации живота небольшой мышечный дефанс и болезненность в эпигастрии и пилородуоденальной области, синдром Менделя положителен, болезненность в точке Мейо-Робсона. Печень не увеличена. Стул и
диурез не нарушены.
В условиях поликлиники были выполнены следующие исследования:
В анализе крови: RBC – 4,5х1012/l, Нgb – 128 g/l, MCV – 90 fl, MCH – 30 pg, MCHC – 35 g/l, WBC – 6,9×109 /l, RDW – 12,5%, NEU – 51%, EOZ – 3%, LYM – 36%, МON – 7%, BAZ – 3, PLT – 250х109 /l, СОЭ – 5 мм/ч.
В общем анализе мочи: светло-желтая, прозрачная, уд. вес – 1015, реакция кислая, белок (–), сахар (–), лейкоциты – 2-3 п/зр, ацетон (–), слизь ед.
Биохимический анализ крови: общий белок – 75 г/л, АЛТ – 32 Ед/л, АСТ – 38 Ед/л, ЩФ – 140 Ед/л (норма 70-140), амилаза – 100 Ед/л, тимоловая проба – 3 Ед, билирубин общий – 18 мкмоль/л.
ФЭГДС: слизистая пищевода гиперемирована, кардия смыкается не полностью.
В желудке мутная слизь, слизистая с очаговой гиперемией, в антруме на стенках множественные разнокалиберные выбухания. Слизистая луковицы 12-перстной кишки очагово гиперемирована, отечная. Тест на H. pylori отрицательный.
УЗИ органов брюшной полости: контуры печени ровные, паренхима гомогенная, эхогенность не усилена, сосудистая сеть не расширена, портальная вена не изменена.
Желчный пузырь грушевидной формы 65x38 мм (норма 50x30) с перегибом в области дна. Поджелудочная железа: головка 21 мм (норма 18), тело 15 мм (норма 15), хвост 22 мм (норма 18), эхогенность головки и хвоста снижены.

Предлагаем Вам ответить на ряд вопросов по этой клинической задаче.

Вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.
2. Оцените изменения при УЗИ и их информативность для постановки диагноза?
3. Оцените лабораторные показатели этой пациентки.
4. Опишите принципы лечения данного больного в поликлинических условиях.
5. Принципы реабилитации ребенка в амбулаторных условиях.


Для того, чтобы вернуться к условию задачи, нажмите на кнопку "Назад". Когда будете готовы сравнить свои ответы с правильными - нажмите на кнопку "Продолжить"

Вопрос:
1. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

ОТВЕТ:

1. Основной диагноз: «хронический антральный гастрит, период обострения». Недостаточность кардии, гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом (I А). Перегиб желчного пузыря в области тела, дисфункция сфинктера Одди по билиарному и панкреатическому типам. Основной диагноз поставлен с учетом данных семейного анамнеза (язвенная болезнь 12-перстной кишки у матери, хронический гастрит у отца, что может указывать на возможную персистенцию хеликобактерной инфекции в семье), жалоб ребенка на боли в животе, имеющих характерный для гастрита болевой синдром, локализацию болей –  пилородуоденальная область, наличие небольшого мышечного дефанса и (+) симптома Менделя, что свидетельствует о глубоком локальном поражении слизистой оболочки. Хронический антральный гастрит – на основании наличия болевого синдрома, данных ФЭГДС. Учитывая наличие на ФЭГДС множественных разнокалиберных выбуханий требуется исключение хеликобактерной инфекции. Недостаточность кардии и гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом (I А) – по данным ФЭГДС. Перегиб желчного пузыря в области тела по данным УЗИ.

Вопрос:
2. Оцените изменения при УЗИ и их информативность для постановки диагноза?

ОТВЕТ:
2. Перегиб в области дна и увеличение размеров желчного пузыря, что указывает на снижение его сократительной способности наряду с увеличением размеров и изменением эхоструктуры головки и хвоста поджелудочной железы. Метод УЗИ эффективен для проведения дифференциальной диагностики и уточнения диагноза.

Вопрос:
3. Оцените лабораторные показатели этой пациентки.

ОТВЕТ:
3. В общем анализе крови и мочи – отклонений нет, в биохимии крови – верхние границы нормы щелочной фосфатазы и билирубина.

Вопрос:
4. Опишите принципы лечения данного больного в поликлинических условиях.

ОТВЕТ:
4. В условиях поликлиники режим охранительный, стол с учетом принципов химического, термического и механического щажения. Показаны антацидные препараты и прокинетики.

Вопрос:
5. Принципы реабилитации ребѐнка в амбулаторных условиях.



ОТВЕТ:
5. Реабилитация в амбулаторно-поликлинических условиях: Врач-
оториноларинголог и врач-стоматолог проводят по показаниям санацию очагов хронической инфекции 2 раза в год. Противорецидивная терапия проводится также 2 раза в год: антациды, витаминотерапия, физиолечение, специальная А группа физкультуры, далее подготовительная группа физкультуры. Рекомендовано санаторно-курортное лечение.

Предлагаем Вам ответить на ряд вопросов по этой клинической задаче.

Вопросы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.
2. Выделите клинические синдромы, обоснуйте клинический диагноз.
3. Составьте план дополнительного обследования, которое необходимо для подтверждения диагноза.
4. Какую базисную противовоспалительную терапию первой линии Вы можете назначить больному? Обоснуйте свой выбор.
5. Укажите возможные кишечные осложнения данного заболевания.

Для того, чтобы вернуться к условию задачи, нажмите на кнопку "Назад". Когда будете готовы сравнить свои ответы с правильными - нажмите на кнопку "Продолжить"

Вопрос:
1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

ОТВЕТ:

1. Диагноз: «язвенный колит», хроническое рецидивирующее течение, тотальное поражение, среднетяжѐлая атака. Анемия лѐгкой степени смешанного генеза.

Вопрос:
2. Выделите клинические синдромы, обоснуйте клинический диагноз.

ОТВЕТ:
Кишечный синдром (хроническая диарея более 4 недель, спастические боли в животе перед актом дефекации и тенезмы, примесь крови в кале, ночные позывы к дефекации).
Синдром эндотоксемии (интоксикация, слабость, потеря массы тела, лихорадка, тахикардия, гуморальная активность в виде высокого СОЭ, нейтрофильного лейкоцитоза, повышения альфа 2 фракции и С-реактивного белка). Синдром внекишечных изменений (анемия).
Диагноз «язвенного колита» выставлен на основании данных анамнеза (постепенное развитие симптомов и клинических проявлений заболевания, спастические боли в животе перед актом дефекации, явления гемоколита, проявления интоксикации,
похудание), клиники (наличие кишечного синдрома, синдрома эндотоксемии, внекишечных изменений), проявления синдрома гуморальной активности (высокое СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение альфа-2 фракции глобулинов и С-реактивного
белка), данных колонофиброскопии типичные для язвенного колита (отѐчность и гиперемия складок подвздошной и прямой кишки, смазанность сосудистого рисунка, геморрагии и кровоизлияния, контактная кровоточивость, наличие эрозий и неглубоких
линейных язв, вовлечение в процесс прямой кишки), результатов гистологического исследования типичных для язвенного колита (непрерывность и поверхностность повреждений, повреждение только слизистого и подслизистого слоя, снижение числа  бокаловидных клеток, наличие криптогенных абсцессов).

Вопрос:
3. Составьте план дополнительного обследования, которое необходимо для подтверждения диагноза.

ОТВЕТ:
Определение токсина Clostridium difficile не менее, чем в трѐх отдельных порциях кала – с целью исключения антибиотикоассоциированной диареи.
Определение специфических маркеров воспалительных заболеваний толстой кишки: концентрация антител к цитоплазме нейтрофилов (p-ANCA) - специфичный маркер для язвенного колита и антител к сахаромицетам (ASCA).
Определение фекального кальпротектина – маркер активности воспаления в кишечнике, позволяет дифференцировать функциональные и органические причины поражения желудочно-кишечного тракта, имеет высокое значение при воспалительных заболеваниях кишечника. ФГДС - для исключения болезни Крона. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости - для исключения внекишечных проявлений заболевания.

Вопрос:
4. Какую базисную противовоспалительную терапию первой линии Вы можете назначить больному? Обоснуйте свой выбор.

ОТВЕТ:
4.Терапия первой линии для индукции при среднетяжѐлой активности
тотального колита - оральное и ректальное применение препаратов 5-аминосалициловой кислоты (Месалазин, Сульфасалазин). Пероральный Месалазин является препаратом выбора и назначается в дозе 60-80 мг/кг в сутки, но не более 4,8 гр в сутки. Возможно
применение Сульфасалазин по 70-100 мг/кг в сутки, максимальная доза 4 гр в сутки.
Ректальные препараты 5-аминосалициловой кислоты применяются в дозе 25 мг/кг в сутки, но не более 1 гр в сутки. Препараты 5-аминосалициловой кислоты назначаются в полной
дозе до индукции ремиссии, в среднем на 2-3 месяца, затем переход на поддерживающую терапию.
Поддерживающая терапия препаратами 5-аминосалициловой кислоты должна проводиться неограниченно долго в дозе не менее 40 мг/кг в сутки или 2,4 гр в сутки. При отсутствии ответа на пероральный и ректальный приѐм препаратов 5-аминосалициловой кислоты в оптимальной дозе в течение 2 недель показано назначение пероральных глюкокортикостероидов: Преднизолон 1-2 мг/кг сутки, но не более 60 мг в сутки перорально, в утренние часы на 2-3 недели, затем дозу Преднизолона снижают по 5 мг в неделю до полной отмены.

Вопрос:
5.Укажите возможные кишечные осложнения данного заболевания.


ОТВЕТ:
5.Кишечное кровотечение.
Токсический мегаколон (дилатация ободочной кишки).
Перфорация толстой кишки.
Сепсис.
Рак толстой кишки.

Предлагаем Вам ответить на ряд вопросов по этой клинической задаче.

Вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Обоснуйте сформулированный диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Укажите заболевания, с которыми следует провести дифференциальный диагноз.
5. Определите тактику лечения и обоснуйте еѐ.


Для того, чтобы вернуться к условию задачи, нажмите на кнопку "Назад". Когда будете готовы сравнить свои ответы с правильными - нажмите на кнопку "Продолжить"

Вопрос:
1. Сформулируйте клинический диагноз.

ОТВЕТ:
Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки, стадия свежей язвы, фаза обострения, осложнѐнная стенозом, HP+. Рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки.

Вопрос:
2.Обоснуйте сформулированный диагноз.


ОТВЕТ:
Диагноз выставлен на основании:
- жалоб (интенсивные ночные боли в эпигастральной области, рвоту с примесью желчи, возникающую на фоне болевого синдрома (приносит облегчение), отрыжку горьким, кислым; слабость, быструю утомляемость, снижение аппетита, нерегулярный
стул, 1 раз в 2-3 дня);
- истории развития заболевания (болен в течение пяти лет, обострение заболевания чаще весной и осенью, у папы – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки);
- клинического обследования (состояние средней степени тяжести, мальчик астенического телосложения, при осмотре ротовой полости язык с гипертрофированными сосочками, обложен бело-жѐлтым налѐтом, живот болезненный в собственной эпигастральной области и пилородуоденальной зоне);
- лабораторных и инструментальных методов обследования (а/т к HP +, луковица 12-перстной кишки стенозирована до 0,5 см, практически всю заднюю стенку занимает хроническая язва 1,5×2,5 см).

Вопрос:
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.


ОТВЕТ:
Клинический минимум для дифференциального диагноза осложнений, биопсия слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки для подтверждения
морфологического варианта, PH-метрия желудка (в ремиссию) для определения функционального состояния кислотопродукции.

Вопрос:
4.Укажите заболевания, с которыми следует провести дифференциальный диагноз.

ОТВЕТ:
4 Гастродуоденит, панкреатит, язвенная болезнь желудка.

Вопрос:
5.Определите тактику лечения и обоснуйте еѐ.


ОТВЕТ:
1. Режим охранительный.
2. Стол No 1 по Певзнеру.
3. Купирование кислото-пептического фактора.
4. Повышение защитных свойств слизистой оболочки.
5. Эрадикационная терапия.
6. Нормализация моторных нарушений.
7. Воздействие на ЦНС.
8. Физиолечение.
Патогенез заболевания связан с нарушением равновесия между факторами агрессии и факторами защиты, в присутствии HP-инфекции и наличии психоэмоциональных перегрузок.

Предлагаем Вам ответить на ряд вопросов по этой клинической задаче.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Представьте круг дифференциальной диагностики данной патологии.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Представьте основы медикаментозной терапии данного заболевания. Обоснуйте свой выбор.
5. Приведите критерии, соответствующие педиатрическому индексу активности данного заболевания.



Для того, чтобы вернуться к условию задачи, нажмите на кнопку "Назад". Когда будете готовы сравнить свои ответы с правильными - нажмите на кнопку "Продолжить"

Вопрос:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

ОТВЕТ:
 Болезнь Крона с поражением нисходящего и сигмовидного отделов толстой кишки, желудка, дуоденум, умеренной активности, обострение. Осложнения: артралгия
левого коленного сустава, железодефицитная анемия лѐгкой степени тяжести.

Вопрос:
2.Представьте круг дифференциальной диагностики данной патологии.

ОТВЕТ:
ЯК, целиакия, муковисцидоз, острые кишечные инфекции, глистные инвазии, туберкулѐз кишечника, рак толстой кишки, интестинальная форма аллергии.

Вопрос:
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента


ОТВЕТ:
Анализы: кал на я/г, на клостридиоз, (для дифференциальной диагностики);
фекальный кальпротектин (неспецифический маркер воспаления в кишечнике);
УЗИ органов брюшной полости (для исключения внекишечных форм БК);
повторить колоноскопию всей толстой кишки (для уточнения распространѐнности поражения данного отдела);
капсульное или рентгенологическое исследование тонкого кишечника (для исключения вовлечения в процесс тощей и подвздошной кишки);
железистый комплекс (для подтверждения дефицита железа);
УЗИ, RN-графия коленных суставов (для выявления изменений).

Вопрос:
4.Представьте основы медикаментозной терапии данного заболевания. Обоснуйте свой выбор.

ОТВЕТ:
Патогенетическая терапия, направленная на снижение активности
воспалительного процесса, определяется его активностью (дозы, продолжительность курса, способ введения):
препараты 5- аминосалициловой кислоты, кортикостероиды (при неэффективности препаратов 5-АСК), иммуносупрессивная терапия (Азатиоприн, Метотрексат, Циклоспорин);
биологическая терапия (Инфликсимаб, Адалимумаб);
симптоматическая (сорбенты, пробиотики, прокинетики, ферменты) и
антибактериальная терапия (Метронидазол, фторхинолоны- при присоединении бактериальной инфекции) - для восстановления структуры слизистой оболочки, нормализации перистальтики, восстановление процессов пищеварения и кишечной микрофлоры.

Вопрос:
5.Приведите критерии, соответствующие педиатрическому индексу активности данного заболевания.


ОТВЕТ:
В качестве клинических критериев оценивается: абдоминальный болевой синдром, данные пальпации живота, характеристика стула, общее состояние, данные массы и длины, перианальные проявления, внекишечные проявления, СОЭ, гематокрит,
альбумины.

Предлагаем Вам ответить на ряд вопросов по этой клинической задаче.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Тактика врача-педиатра участкового в данной клинической ситуации.
4. Укажите принципы диеты данного заболевания, запрещѐнные и разрешѐнные злаковые продукты.
5. Укажите кратность диспансерного наблюдения за ребѐнком после выписки из стационара. Какова тактика врача-педиатра участкового по дальнейшему наблюдению ребѐнка на педиатрическом участке?




Для того, чтобы вернуться к условию задачи, нажмите на кнопку "Назад". Когда будете готовы сравнить свои ответы с правильными - нажмите на кнопку "Продолжить"

Вопрос:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

ОТВЕТ:
Целиакия, симптомная (типичная) форма, активный период (клиническая манифестация).

Вопрос:
2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

ОТВЕТ:
Диагноз «целиакия» установлен на основании:
жалоб родителей на отсутствие прибавки в массе, обильный зловонный с жирным блеском стул, увеличение размеров живота, анорексию, данных анамнеза (появление симптомов связано с введением в рацион глютенсодержащих продуктов - овсяной каши), наличия клинико-лабораторных проявлений: дефицит массы, анемический синдром, стеаторея 2 типа, метеоризм.

Вопрос:
3.Тактика врача-педиатра участкового в данной клинической ситуации.

ОТВЕТ:
Госпитализация в стационар гастроэнтерологического или педиатрического профиля.

Вопрос:
4 Укажите принципы диеты данного заболевания, запрещѐнные и разрешѐнные злаковые продукты.

ОТВЕТ:
Аглиадиновая диета (строгая, пожизненная). Исключаются рожь, пшеница, овес, ячмень и продукты, их содержащие. Разрешаются рис, кукуруза, гречка, пшено.

Вопрос:
5.Укажите кратность диспансерного наблюдения за ребѐнком после выписки из стационара. Какова тактика врача-педиатра участкового по дальнейшему наблюдению ребѐнка на педиатрическом участке?


ОТВЕТ:

1) Врач-педиатр участковый должен направить ребѐнка к врачу-
гастроэнтерологу для дальнейшего наблюдения.

2) Стандарт наблюдения на педиатрическом участке: комплексная оценка здоровья, определение сроков вакцинации осуществляет врач-педиатр участковый. После
установления диагноза в течение первых двух лет ребѐнок осматривается – 1 раз в 6 месяцев, с 3 года наблюдения при условии установления стойкой ремиссии и регулярных
достаточных весоростовых прибавок – 1 раз в год.

Мать с ребенком 10 месяцев пришла на осмотр врачом-педиатром участковым.
В последние 4 дня мать отмечает беспокойство ребенка, особенно в ночное время, повышенное газообразование, вздутие живота, слизь в кале. Отмечается задержка стула в течение 3 дней.
Из анамнеза известно, что ребенок от II срочных родов, рос и развивался соответственно возрасту. Уже получает все необходимые продукты прикорма и молочную смесь, поскольку у матери с 5 месяцев нет грудного молока. До пятого месяца стул был 4-5 раз в сутки, кашицеобразный без патологических примесей. С
момента введения в рацион молочной смеси стул 1 раз в 2-3 дня, оформленный, салатового цвета, периодически со слизью. В 7 месяцев ребенок перенес острую кишечную инфекцию, со слов матери, «в легкой форме», к врачу с жалобами не
обращались, лечение не получали.
При осмотре на приеме общее состояние удовлетворительное, ребенок активен.
Физическое и нервно-психическое развитие соответствуют возрасту. Кожа и видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета. ЧСС 118 ударов в минуту, ЧД 27 в минуту.
Живот умеренно вздут, при пальпации урчит. Край печени выступает из-под реберной дуги на 2,5 см, без болезненной реакции на пальпацию, эластичный. Пальпируется край селезенки. Мочеиспускание не нарушено.

Предлагаем Вам ответить на ряд вопросов по этой клинической задаче.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте необходимость в
дополнительных лабораторных и инструментальных методах исследования ребенка.
2. Необходимо ли провести коррекцию питания ребенка с учетом жалоб?
Определите объем суточного кормления, режим кормления и объем разового кормления ребенка в 10 месяцев.
3. Составьте меню на 1 день.
4. Приведите эмпирические формулы для первичной оценки значений длины и массы тела здорового ребенка первого года жизни.
5. Укажите ведущие линии нервно-психического развития ребенка в 10 мес.


Для того, чтобы вернуться к условию задачи, нажмите на кнопку "Назад". Когда будете готовы сравнить свои ответы с правильными - нажмите на кнопку "Продолжить"

Вопрос:
1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте необходимость в
дополнительных лабораторных и инструментальных методах исследования ребенка.

ОТВЕТ:

1. Предположительный диагноз «функциональные нарушения кишечника. Вторичная лактазная недостаточность». Необходимо проведение общего анализа крови, общего анализа мочи, копрологическое исследование, кал на яйца гельминтов, кал на дисбактериоз, УЗИ абдоминальное, определение лактозы в кале.

Рекомендуется консультация гастроэнтеролога.

Вопрос:
2. Необходимо ли провести коррекцию питания ребенка с учетом жалоб?
Определите объем суточного кормления, режим кормления и объем разового кормления ребенка в 10 месяцев.

ОТВЕТ:
2. Учитывая жалобы мамы, при нормальных значениях массы тела ребенка в соответствии с возрастом 10 месяцев, объем суточного кормления следует сохранить, ввести в рацион адаптированную молочную смесь, обогащенную бифидо- и лактобактериями, назначить безмолочные каши. Для стимуляции моторики кишечника и улучшения отхождения газов и стула следует временно отказаться от соков и пюре из яблок, банана и винограда, картофельного пюре, употребление которых усиливает метеоризм.

Вопрос:
3. Составьте меню на 1 день.

ОТВЕТ:
1. Объем суточного кормления – 1000 мл.
2. Режим кормления – 5 раз через 4 часа с 8 часовым ночным перерывом.
3. Объем разового кормления – 200 мл.
3. 6.00 – молочная смесь адаптированная формула 2 – 200 мл;
10.00 – 10 % безмолочная каша 150 мл; сливовое пюре 50 мл молочная смесь адаптированная формула 2 – 50 мл;
14.00 – кабачковое пюре 120 мл; паровая котлета 30 гр; желток 1/2 шт.; персиковый сок 50 мл; молочная смесь адаптированная формула 2 – 50 мл;
18.00 – смесь кисломолочная 165 мл; детское печенье 5 гр.; детский творожок 30 гр.; молочная смесь адаптированная формула 2 – 35 мл;
22.00 – молочная смесь адаптированная формула 2 – 200 мл.

Вопрос:
4. Приведите эмпирические формулы для первичной оценки значений длины и массы тела здорового ребенка первого года жизни.

ОТВЕТ:
4. Рост детей первых 6 мес. (см):
Рост при рождении + 3n, где n – число месяцев жизни.
Рост детей 7-12 мес. жизни (см):
64 + n, где n – число месяцев жизни (граница допустимых колебаний ± 4 см)
Масса тела детей первого года жизни:
8200 (8400) – масса тела ребенка 6 мес.; на каждый недостающий месяц вычесть 800 г, на каждый последующий месяц прибавить 400 г,
то есть для первых 6 мес.: масса тела при рождении + 800n,
для детей 7-12 мес.: 5800 г (6000 г) + 400n, где n – возраст в месяцах.
Граница допустимых колебаний в 3-6 мес. – 1000 г, в 7-12 мес. –1500 г

Вопрос:
5. Укажите ведущие линии нервно-психического развития ребенка в 10 мес.

ОТВЕТ:
5. До – влезает и входит на невысокую поверхность и затем спускается оттуда.
Др – открывает, закрывает, вынимает, вкладывает.
Ра – подражает взрослым, повторяя за ними слоги, которых еще не было в его лепете.
Рп – знает название частей тела, дает предмет по просьбе.
Н – закрепляются умения 9 месяца: пьет из чашки с поддержкой, спокойно относится к высаживанию на горшок

На приеме у врача-педиатра участкового мама с девочкой 4 лет. Мама предъявляет жалобы на запоры у ребенка: стул 1 раз в 3-5 дней, вначале «овечий», затем плотный большого диаметра, иногда жидкий. Акт дефекации затруднен, ребенок вынужденно натуживается. При отсутствии стула в течение 5 дней мама делает очистительную клизму.
При дополнительном расспросе выяснено, что периодически беспокоят боли в животе, не связанные с приемом пищи, аппетит избирательный, снижен.
Из анамнеза заболевания: запоры начались 3 месяца назад после начала посещения детского сада, ранее периодически бывали задержки стула, по поводу которых не обращались, не лечились.
Из анамнеза жизни: от второй беременности, первых самостоятельных срочных родов, до 5 месяцев на грудном вскармливании, до 1 года состояла на учете у невролога по поводу перинатального поражения ЦНС гипоксического генеза, средней степени тяжести, синдрома пирамидной недостаточности. Наследственность по заболеваниям желудочно-кишечного тракта не отягощена.
Объективно: состояние удовлетворительное. Рост 102 см, масса 16,5 кг. Кожные покровы чистые, отмечается симптом «грязных локтей и коленей», суборбитальный
цианоз, влажность снижена на конечностях. Язык умеренно обложен у корня белым налетом. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет, ЧД - 24 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - 106 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, над лоном пальпируются каловые массы. Печень – по краю реберной дуги. Селезенка не
пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет.
ОАК (общий анализ крови): WBC –7,5,0×109 /л, RBC – 4,2 ×1012/л, HGB –120 г/л,  NEU – 38%, LYM – 54,5%, MONO – 5%, EOS – 2,5% СОЭ – 8 мм/час.
В копрограмме: непереваримая клетчатка +++, крахмал вне- и внутриклеточный ++, йодофильная флора ++, слизь
УЗИ органов брюшной полости – без структурных изменений.

Предлагаем Вам ответить на ряд вопросов по этой клинической задаче.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте индивидуальный план лечения пациента.
4. Дайте характеристику диеты, назначаемой при функциональных запорах у детей старше 3 лет.
5. Назовите сроки первичной оценки эффективности терапии и план действий при отсутствии эффекта от лечения.


Для того, чтобы вернуться к условию задачи, нажмите на кнопку "Назад". Когда будете готовы сравнить свои ответы с правильными - нажмите на кнопку "Продолжить"

Вопрос:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

ОТВЕТ:

1. Функциональный запор.

Вопрос:
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

ОТВЕТ:
2. Длительность запора более месяца. Имеются 3 критерия, необходимые для постановки диагноза:

• две или менее дефекации в неделю;
• наличие большого количества каловых масс в прямой кишке;
• в анамнезе стул большого диаметра, который может препятствовать дефекации.

Отсутствие симптомов тревоги.

Вопрос:
3. Составьте индивидуальный план лечения пациента.

ОТВЕТ:
3. Выработка поведенческих стереотипов (регулярное посещение туалета, продуктивное пребывание в туалете, документирование дефекации - время, количество).
Диета, питьевой режим. Физическая активность. Очистительные клизмы / микроклизмы /свечи. Слабительные средства: лактулоза или полиэтиленгликоль 4000 (Макрогол).

Вопрос:
4. Дайте характеристику диеты, назначаемой при функциональных запорах у детей старше 3 лет.

ОТВЕТ:
4. Стол No 3 по Певзнеру. Прием пищи 5-6 раз в сутки. Ребенок должен получать продукты, содержащие клетчатку и пищевые волокна. Овощи и фрукты должны составлять не менее 50–60% ежедневного рациона, и употребляться сначала в термически обработанном виде. Показано использование кисломолочных продуктов, содержащих пробиотики.
Необходимо соблюдение питьевого режима, режима питания и разового объема пищи. Количество жидкости 100-120 мл/кг в сутки.

Вопрос:
5. Назовите сроки первичной оценки эффективности терапии и план действий при отсутствии эффекта от лечения.


ОТВЕТ:
5. Оценка эффективности первичного курса терапии проводится не ранее, чем через 2 недели. При неэффективности необходимо пересмотреть наличие «тревожных сигналов», провести дообследование: биохимический анализ крови. Направить на
консультацию к врачу-гастроэнтерологу для исключения лактазной недостаточности, целиакии, пищевой аллергии, аномалий развития кишечника.

Девочка 15 лет обратилась к врачу-педиатру участковому с жалобами на запоры (стул 1 раз в неделю, плотным столбом большого диаметра), периодическое вздутие живота; боли в животе, купируются при отхождении стула. Данные жалобы появились год назад после того, как девочка переболела кишечной инфекцией (лечение в
стационаре).
При осмотре: состояние удовлетворительное. Телосложение гиперстенического типа. Кожные покровы и слизистые зева чистые, обычной окраски. Мышечный тонус в норме. Язык влажный обычной окраски. Подкожно-жировой слой выражен умеренно.
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, 72 в минуту. Живот равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, пальпируется заполненная сигмовидная кишка, слепая кишка «урчание под рукой».
Печень - у края реберной дуги.
Обследование:
ОАК и ОАМ - патологии не обнаружено.
Копрограмма: нейтральный жир(+), клетчатка внеклеточно.
УЗИ органов брюшной полости: печень обычной эхоплотности, нормальных размеров, желчный пузырь без особенностей, на стимуляцию сократился на 50%, поджелудочная железа обычно эхоплотности и нормальных размеров.

Предлагаем Вам ответить на ряд вопросов по этой клинической задаче.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Какие группы препаратов Вы назначите этому ребенку? Обоснуйте свой выбор.
5. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика и режимные мероприятия? Обоснуйте Ваш выбор.

Для того, чтобы вернуться к условию задачи, нажмите на кнопку "Назад". Когда будете готовы сравнить свои ответы с правильными - нажмите на кнопку "Продолжить"

Вопрос:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

ОТВЕТ:

1. Синдром раздраженной кишки с запорами (СРК).

Вопрос:
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

ОТВЕТ:
2. Диагноз «СРК» поставлен на основании жалоб больного на запоры, вздутие живота, иногда боли, купирующиеся после дефекации, а также наличия в анамнезе кишечной инфекции.

Вопрос:
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

ОТВЕТ:
3. Пациенту рекомендовано:

• кал на скрытую кровь, консультация врача хирурга-проктолога для исключения органической природы запора (пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, при необходимости колоноскопия, иригография),
• консультация врача-эндокринолога (для исключения патологии щитовидной железы – гипотиреоза), консультация врача-невролога (для исключения вегето-сосудистой дистонии по ваготоническому типу по результатам кардиоинтервалографии, глазного дна и осмотра).

Вопрос:
4. Какие группы препаратов Вы назначите этому ребенку? Обоснуйте свой выбор.

ОТВЕТ:
4. Для нормализации тонуса гладкой мускулатуры кишечной трубки:

• прокинетики;

Для формирования консистенции каловых масс:

• препараты лактулозы (Макрогола) с подбором дозы до достижения результата.

Вопрос:
5. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика и режимные мероприятия? Обоснуйте Ваш выбор.


ОТВЕТ:
5. Рекомендовано питание с обогащением пищевыми волокнами (овощи, фрукты), прием пищи 5 раз в день, достаточный прием жидкости (до 1,5 л) в день, закрепление рефлекса на дефекацию в одно и то же время, достаточный сон, ЛФК с упражнениями, повышающими мышечный тонус мышц брюшной стенки и тазового дна.

Мальчик С. 12 лет пришел на прием к врачу-педиатру участковому с жалобами на «кислую» отрыжку, изжогу, чувство тяжести после приема пищи, осиплость голоса по утрам и ощущения «кома в горле».
Рос и развивался в соответствии с возрастом. Привит по национальному календарю. Мама: 36 лет, хронический гастродуоденит. Отец: 38 лет, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Родители курят.
Мальчик помимо школы дополнительно занимается иностранным языком, увлекается боулингом. Вредных привычек нет. 4-5 раз в неделю питается в пунктах быстрого питания. Первые симптомы: отрыжка воздухом или кислым, изжога появилась 4 месяца назад; последние 3-4 недели изжога после каждого приема пищи, усиливающаяся при наклонах, особенно во время игры в боулинг; утром на подушке отмечает следы мокрых пятен.
При осмотре: кожа чистая, питание удовлетворительное. Язык обложен белым налетом. В легких без патологии. Тоны сердца звучные, экстрасистолия. Живот доступен пальпации. Болезненность при глубокой пальпации в пилородуоденальной зоне. Симптом Мендаля отрицательный. Печень и селезенка не пальпируются. Толстый кишечник не спазмирован. Стул со склонностью к задержке до 36 часов. Дизурических симптомов нет.

Предлагаем Вам ответить на ряд вопросов по этой клинической задаче.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте план дополнительного обследования пациента.
4. Препараты какой группы антисекреторных лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии?
5. Составьте план лечения больного.


Для того, чтобы вернуться к условию задачи, нажмите на кнопку "Назад". Когда будете готовы сравнить свои ответы с правильными - нажмите на кнопку "Продолжить"

Вопрос:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

ОТВЕТ:

1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, рефлюкс-эзофагит. Хронический гастродуоденит, обострение.

Вопрос:
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

ОТВЕТ:
2. Диагноз «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» поставлен на
основании типичных эзофагеальных (пищеводных) симптомов: отрыжка «кислым», изжога, усиливающаяся при физических нагрузках, наклонах, симптом «мокрого пятна», внепищеводных (экстраэзофагеальных): осиплость голоса по утрам и ощущения «кома в горле»; «хронический гастродуоденит» на основании жалоб на чувство тошноты после еды, нарушения качества и режима приема пищи, отягощенной наследственности по хронической гастродуоденальной патологии у курящих родителей.

Вопрос:
3. Составьте план дополнительного обследования пациента.

ОТВЕТ:
3. Пациенту рекомендовано: ЭФГДС. Обследование на HP-инфекцию. при возможности 24-час рН метрия. ЭКГ.

Вопрос:
4. Препараты какой группы антисекреторных лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии?

ОТВЕТ:
4. Предпочтительны ингибиторы протонного насоса, рассматривающиеся как средства первой линии, при невозможности назначить ИПН можно назначить H2-антигистаминные средства.

Вопрос:
5. Составьте план лечения больного.



ОТВЕТ:
5. Рекомендации по назначению стиля жизни. После приема пищи не ложиться в течение часа. Последний прием пищи за 2-3 часа до сна. Спать с приподнятым головным концом кровати на 15 см. Снизить объем принимаемой пищи и жиров, увеличить долю белков. Антисекреторные препараты, антацидные препараты.

Илья К. 16 лет обратился к врачу-педиатру участковому с жалобами на боли в эпигастральной области, возникающие преимущественно после приема жирной пищи, отрыжку воздухом до 15 раз в сутки, периодически привкус горечи во рту, редко изжога (1 раз в неделю). Около 6 месяцев назад появились боли в животе и изжога. Первое время эти симптомы возникали периодически, в основном после переедания, но в последний месяц симптомы стали навязчивыми, вызывали значительный дискомфорт. Мальчик стал быстро уставать, ухудшилась успеваемость в школе. Питание с большими перерывами, злоупотребляет едой всухомятку. Курит по 1-2 сигареты в день. Алкоголь – пиво 1-2 раза в месяц.
Объективно: состояние средней тяжести за счет болевого и диспептического синдромов, рост 180 см, вес 65 кг. Кожа бледная, сухая. В подмышечных впадинах, паховой области – локальный гипергидроз. Язык влажный, густо обложен бело-желтым налетом, неприятный запах изо рта. Зубы санированы. Живот при пальпации болезненный в центре эпигастрия, пилородуоденальной зоне. Печень не увеличена. Стул 1 раз в сутки, оформленный, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Общий анализ крови:
гемоглобин - 128 г/л, цветной показатель - 0,91, эритроциты - 4,2×1012/л; лейкоциты - 7,4×109/л; палочкоядерные нейтрофилы - 1%, сегментоядерные нейтрофилы- 53%, эозинофилы - 3%, лимфоциты - 36%, моноциты - 7%, СОЭ - 6 мм/час.
Биохимический анализ крови:
общий белок - 74 г/л, АлАТ - 17 Ед/л, АсАТ - 22 Ед/л, ЩФ - 138 Ед/л, амилаза - 100 Ед/л, тимоловая проба - 4 единиц, билирубин - 15 мкмоль/л.
ЭФГДС – слизистая пищевода в нижней трети гиперемирована, отечна, гиперемия по типу «языков пламени», на задней стенке эрозия до 0,3 см, кардия смыкается недостаточно, находится ниже пищеводного отверстия диафрагмы. В желудке желчь, слизистая антрального отдела гиперемирована, умеренно отечна. Слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки и постбульбарных отделов гиперемирована. Цитологическое исследование на Нр (-)

Предлагаем Вам ответить на ряд вопросов по этой клинической задаче.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Назовите этиопатогенетические причины и предрасполагающие факторы для возникновения данной патологии у детей старшего возраста.
4. Перечислите осложнения данной патологии у детей.
5. Перечислите принципы лечения данного ребенка.


Для того, чтобы вернуться к условию задачи, нажмите на кнопку "Назад". Когда будете готовы сравнить свои ответы с правильными - нажмите на кнопку "Продолжить"

Вопрос:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

ОТВЕТ:

1. ГЭРБ (рефлюкс-эзофагит). Хронический гастродуоденит поверхностный Нр (-), обострение. Дуоденогастральный рефлюкс.

Вопрос:
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

ОТВЕТ:
2. Диагноз выставлен на основании:

• жалоб (боли в эпигастральной области, возникающие преимущественно после приема жирной пищи, отрыжку воздухом до 15 раз в сутки, периодически привкус горечи во рту, редко изжога (1 раз в неделю), повышенная утомляемость, снижение успеваемости в школе);
• анамнеза (питание с большими перерывами, злоупотребляет едой всухомятку, курит, около 6 месяцев назад появились боли в животе и изжога);
• объективного осмотра (язык густо обложен бело-желтым налетом, неприятный запах изо рта, живот при пальпации болезненный в центре эпигастрия, пилородуоденальной зоне).
• данные ЭФГДС.

Вопрос:
3. Назовите этиопатогенетические причины и предрасполагающие факторы для возникновения данной патологии у детей старшего возраста.

ОТВЕТ:
3. Гастроэзофагеальный рефлюкс.
Предрасполагают к развитию ГЭРБ отягощенная наследственность, заболевания ЖКТ, вегетативная дизрегуляция, ожирение, старший школьный возраст, мужской пол, глистно-паразитарные инвазии.

Вопрос:
4. Перечислите осложнения данной патологии у детей.

ОТВЕТ:
4. Пищевод Барретта.
Стриктура пищевода.
Язва пищевода.

Вопрос:
5. Перечислите принципы лечения данного ребенка.



ОТВЕТ:
5. Диетотерапия и режим - частое и дробное питание (5–6 раз в день); прием механически и химически щадящей пищи; последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 3 часа до сна; избегать употребления продуктов, усиливающих ГЭР; не ложиться после еды; спать на кровати с возвышенным головным концом на 15 см;
избегать нагрузки на мышцы брюшного пресса, работы в наклон, ношения тугих поясов, ремней.
Медикаментозное лечение:
Блокаторы протонной помпы, прокинетики, антациды.

На приеме у врача-педиатра участкового мать с мальчиком 10 лет. Со слов матери, ребенок предъявляет жалобы на болевой синдром (в собственно эпигастральной и околопупочной областях, ноющего характера, возникающие после еды), диспепсический синдром (изжога, отрыжка кислым и горьким), астеновегетативный синдром (слабость, утомляемость, головную боль).
Из анамнеза известно, что мальчик болен в течение 3 лет, не обследован. Наследственный анамнез: у отца и матери – язвенная болезнь желудка. В питании употребляет газированные напитки. Мальчик проживает в селе, помогает родителям на приусадебном хозяйстве.
При осмотре состояние средней степени тяжести. Кожные покровы
физиологической окраски. Язык обложен желто-зеленым налетом у корня. Перкуторный звук легочный, дыхание везикулярное. ЧДД – 22 в минуту. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ритмичные. ЧСС – 84 удара в минуту, АД – 130/75 мм. рт. ст.
Живот мягкий, болезненный в собственной эпигастральной области, симптом Менделя (+). Печень по краю реберной дуги, мягко-эластической консистенции. Селезенка не пальпируется.
Лабораторные и инструментальные методы исследования: ФГС (в пищеводе язвенный дефект 1,0×0,5 см, линейные эрозии, гиперемия абдоминального отдела).

Предлагаем Вам ответить на ряд вопросов по этой клинической задаче.

Вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Обоснуйте сформулированный диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Укажите заболевания с которыми следует провести дифференциальный диагноз.
5. Определите тактику лечения и обоснуйте ее.


Для того, чтобы вернуться к условию задачи, нажмите на кнопку "Назад". Когда будете готовы сравнить свои ответы с правильными - нажмите на кнопку "Продолжить"

Вопрос:
1. Сформулируйте клинический диагноз.

ОТВЕТ:

1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: рефлюкс-эзофагит III степени, неосложненное течение, тяжелая степень тяжести.

Вопрос:
2. Обоснуйте сформулированный диагноз.

ОТВЕТ:
2. Диагноз выставлен на основании: жалоб (болевой синдром в собственно эпигастральной и околопупочной областях, ноющего характера, возникающие после еды, диспепсический синдром в виде изжоги, отрыжки кислым и горьким, астеновегетативный синдром в виде слабости, утомляемости, головной боли), истории развития заболевания (мальчик болен в течение 3 лет, не обследован, у отца и матери – язвенная болезнь желудка, в питании употребляет газированные напитки, мальчик проживает в селе, помогает родителям на приусадебном хозяйстве), клинического обследования (состояние средней степени тяжести, язык обложен желто-зеленым налетом у корня, живот мягкий, болезненный в собственной эпигастральной области, симптом Менделя (+), лабораторных и инструментальных методов обследования (ФГС: в пищеводе язвенный дефект 1,0×0,5 см, линейные эрозии, гиперемия абдоминального отдела пищевода).

Вопрос:
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

ОТВЕТ:
3. Пациенту рекомендовано проведение суточного РН-мониторинга пищевода и РН-метрии желудка для оценки функционального состояния кислотопродукции, биопсия слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки для подтверждения морфологического варианта.

Вопрос:
4. Укажите заболевания с которыми следует провести дифференциальный диагноз.

ОТВЕТ:
4. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Вопрос:
5. Определите тактику лечения и обоснуйте ее.



ОТВЕТ:
5. 

• Стол No1.
• Рекомендации по изменению стиля жизни (уменьшение действия провоцирующих факторов).
• Препараты, купирующие кислото-пептический фактор (уменьшают закисление пищевода).
• Нормализация моторной функции верхних отделов ЖКТ (нормализация двигательной функции пищевода и верхних отделов пищеварительного тракта).
• Средства для лечения рефлюкс-эзофагита (механическое препятствие для кислото-пептического фактора).

Полина И. 7 лет на приеме у врач-педиатра участкового с жалобами на эпизодические боли в правом подреберье ноющего характера. Эпизодически болевые ощущения в этой зоне длительностью 20-30 минут, возникающие после еды, физической нагрузки, купирующиеся самостоятельно, регистрируются на протяжении 7 месяцев. Кроме того мама девочки жалуется на отрыжку воздухом, ощущение тяжести в правом подреберье, сниженный аппетит, склонность к запорам.
Наследственность: у матери девочки (35 лет) – хронический холецистит, ожирение; у бабушки (по линии матери) – желчнокаменная болезнь.
Ранний анамнез без особенностей. Грудное вскармливание до 4 мес. Наблюдается по поводу хронического тонзиллита.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Осмотр: состояние удовлетворительное. Кожные покровы телесного цвета, видимые слизистые оболочки чистые, розовые. Язык обложен белым налетом, миндалины II степени, разрыхлены. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 80 ударов в минуту; АД - 100/65 мм рт. ст. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, доступен пальпации во всех отделах. Печень выступает на 1 см из-под реберной дуги, селезенка не увеличена. Пузырные симптомы Ортнера, Кери, Мерфи, Лепене – положительные. Стул оформленный.
Общий анализ крови:
гемоглобин - 132 г/л, эритроциты - 4,2×1012/л; лейкоциты - 7,2×109/л; палочкоядерные нейтрофилы - 3%, сегментоядерные нейтрофилы - 49%, эозинофилы - 5%, лимфоциты -36%, моноциты - 7%, СОЭ - 6 мм/час.
Общий анализ мочи:
цвет светло-желтый, прозрачная; плотность - 1017; белок - нет; сахар - нет; лейкоциты - 1-2 - в поле зрения.
Копрограмма – мышечные волокна без исчерченности (++), жирные кислоты (++), крахмал внеклеточный (++); нейтральный жир - ++.
Динамическое УЗИ желчного пузыря – желчный пузырь расположен вертикально, удлиненной формы 61×22 мм, толщина стенки - 2мм, сократимость желчного пузыря после желчегонного завтрака составила 20%. Регистрируется перегиб в области тела
желчного пузыря (частично устраняющийся в положении стоя)

Предлагаем Вам ответить на ряд вопросов по этой клинической задаче.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Составьте план лечения.
5. Сформулируйте рекомендации по профилактике обострений заболевания.


Для того, чтобы вернуться к условию задачи, нажмите на кнопку "Назад". Когда будете готовы сравнить свои ответы с правильными - нажмите на кнопку "Продолжить"

Вопрос:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

ОТВЕТ:

1. Дисфункция желчного пузыря по гипомоторному типу. Перегиб в области тела ЖП.

Вопрос:
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

ОТВЕТ:
2. Постановка данного диагноза основана на данных анамнеза: длительность болевого абдоминального синдрома в правом подреберье в течение 6 месяцев в сочетании с диспептическими проявлениями. Отягощенной наследственностью по линии матери.
Клиническими проявлениями болевого абдоминального синдрома, диспепсией, положит. пузырными симптомами. Данными динамического УЗИ желчевыводящей системы. Отсутствием изменений со стороны лабораторных исследований.

Вопрос:
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

ОТВЕТ:
3. В план дополнительного исследования следует включить: анализ кала на яйца гельминтов, биохимический анализ крови (холестерин, щелочная фосфатаза; билирубин (общий и прямой), АЛТ, АСТ).

Вопрос:
4. Составьте план лечения.

ОТВЕТ:
4.

• Стол No5.
• Желчегонные средства (холекинетики).
• Прокинетик.
• Препараты урсодеоксихолевой кислоты.

Вопрос:
5. Сформулируйте рекомендации по профилактике обострений заболевания.



ОТВЕТ:
5. Соблюдение диетических рекомендаций, режима питания, сна и отдыха, курсы, своевременная санация очагов хронической инфекции.

На приеме у врача-педиатра участкового мать с мальчиком 9 лет. Со слов матери, в течение 1,5 лет у ребенка повторные приступы болей в околопупочной области и левом подреберье, иррадиирующие иногда в спину или имеющие опоясывающий характер. Боли сопровождаются многократной рвотой. Приступы провоцируются обильной пищей, «праздничным» столом. Последний приступ был в течение 2 дней перед госпитализацией.
Стул неустойчивый, часто разжиженный, обильный.
Ребенок доношенный, естественное вскармливание до 8 месяцев. Аллергоанамнез не отягощен. Прививки по возрасту. У матери 34 лет – гастрит, у бабушки (по матери) – холецистопанкреатит, сахарный диабет.
Осмотр: рост 136 см, масса 26 кг. Кожа бледно-розовая, чистая. Сердце – тоны звучные, ясные, ЧСС – 92 удара в минуту, АД – 95/60 мм рт. ст., дыхание – хрипов нет.
Живот вздут в верхней половине, при глубокой пальпации болезненный в эпигастрии, в зоне Шоффара, точках Де-Жардена, Мейо-Робсона. Печень у края реберной дуги, симптомы желчного пузыря слабо положительные.
Общий анализ крови: Hb – 124 г/л; цветовой показатель – 0,88; эритроциты – 4,2×1012/л.; лейкоциты – 6,6×109/л; палочкоядерные – 4%, сегментоядерные – 51%, эозинофилы – 3%, лимфоциты – 36%, моноциты – 6%; СОЭ – 12 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет – соломенно-желтый, прозрачная; рН – 6,0; плотность – 1021; белок – нет; сахар – нет; лейкоциты – 2–3 в поле зрения; эритроциты – нет.
Биохимический анализ крови: общий белок – 78 г/л, альбумины – 52%, глобулины: альфа1 – 5%, альфа2 – 14%, бета – 13%, гамма – 16%; ЩФ – 14,5 Ед/л, амилаза – 120 Ед/л, тимоловая проба – 3 ед., общий билирубин – 12 мкмоль/л, из них связанный – 3 мкмоль/л., СРБ (+).
Диастаза мочи: 128 ед. (норма 32–64).
УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, паренхима гомогенная, эхогенность обычная, сосуды печени не расширены.
Поджелудочная железа: головка – 22 мм (норма 16), тело – 18 мм (норма 14), хвост – 26 мм (норма 18), гиперэхогенные включения, несколько уплотнена капсула поджелудочной железы.
Ретроградная холепанкреатография: внепеченочные и внутрипеченочные протоки не расширены. Пузырный проток – длина и диаметр не изменены. Вирсунгов проток дилятирован, расширен, имеет общую ампулу с общим желчным протоком.

Предлагаем Вам ответить на ряд вопросов по этой клинической задаче.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте диагноз.
3. Какова причина заболевания в данном случае?
4. Составьте дифференциально-диагностический алгоритм.
5. Дайте рекомендации по диетотерапии.


Для того, чтобы вернуться к условию задачи, нажмите на кнопку "Назад". Когда будете готовы сравнить свои ответы с правильными - нажмите на кнопку "Продолжить"

Вопрос:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

ОТВЕТ:

1. Хронический панкреатит средней тяжести в стадии обострения на фоне аномалии протоков поджелудочной железы.

Вопрос:
2. Обоснуйте диагноз.

ОТВЕТ:
2. На основании анамнеза настоящего заболевания: в течение 1,5 лет у ребенка повторные приступы болей в околопупочной области и левом подреберье, иррадиирующие иногда в спину или имеющие опоясывающий характер, боли сопровождаются многократной рвотой. Приступы провоцируются обильной пищей, «праздничным» столом. Стул неустойчив, часто разжижен и обильный.
Из анамнеза жизни: у матери 34 лет - гастрит, у бабушки (по матери) – холецистопанкреатит, сахарный диабет.
При осмотре: живот вздут в верхней половине, при глубокой пальпации болезненный в эпигастрии, и зоне Шоффара, точках Дежардена, Мейо-Робсона.
Диагноз подтверждается лабораторными и инструментальными методами исследования.

Вопрос:
3. Какова причина заболевания в данном случае?

ОТВЕТ:
3. При обструктивной форме хронического панкреатита повышенное давление в протоке поджелудочной железы приводит к его равномерному расширению, при этом секрет выводит за пределы протоков, что сопровождается повреждением ацинарных
клеток. При длительной обструкции развивается перидуктулярный фиброз с формированием стеноза протоков и атрофии ацинарной ткани.

Вопрос:
4. Составьте дифференциально-диагностический алгоритм.

ОТВЕТ:
4. Дифференцируют с:

• диспанкреатизмом (боли нестойкие, разлитые, перемещающиеся из подреберья в подреберье). Болезненность в эпигастрии, подреберье, точке Мейо-Робсона, тошнота, метеоризм, отрыжка;
• реактивным панкреатитом (боли интенсивные, над пупком и левее иррадиирующие влево и спину, постоянные или после еды), болезненность в зоне Шоффара, Губергрица, симптомы Керте, Мейо- Робсона, Кача, тошнота, рвота, метеоризм, иногда кратковременная диарея;
• язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки;
• хронические заболевания кишечника.

Вопрос:
5. Дайте рекомендации по диетотерапии.



ОТВЕТ:
5. Рекомендуется некоторое ограничение жиров (до 80-90%), легкоусвояемых углеводов и некоторое увеличение белков (до 130%). Исключить мясные блюда, острую и жареную пищу, копчености, шоколад, кофе.