Врач-педиатр участковый осматривает на первичном патронаже девочку Л. в возрасте 6 дней. Из анамнеза известно, что ребенок от женщины 26 лет от первой беременности, протекавшей с токсикозом в первом триместре. Роды в срок, слабость родовой деятельности, стимуляция окситоцином. Первый период - 12 часов, второй - 25 минут, безводный промежуток - 10 часов. В родах отмечалось затрудненное выведение плечиков. Масса при рождении 4200 гр, длина 54 см. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов.
После рождения ребенок беспокойный, отмечается гипервозбудимость, мышечная дистония, объем активных движений в левой руке снижен. В роддоме проводилось лечение Сернокислой магнезией, Викасолом, на пятые сутки выписан домой.
При осмотре состояние ребенка средней тяжести. Кожные покровы розовые, мраморность рисунка. Пупочная ранка сухая. В легких дыхание пуэрильное. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, печень выступает из-под реберного края на 1,5 см, селезенка не пальпируется. Стул желтый кашицеобразный. Окружность головы 37 см, большой родничок 2×2см. Черепно-мозговая иннервация без особенностей. Рефлексы новорожденных: орального автоматизма+, но ладонно-ротовой слева -, хватательный и рефлекс Моро слева резко снижены. Мышечный тонус дистоничен, в левой руке снижен, рука приведена к туловищу, разогнута во всех суставах, ротирована внутрь в плече, кисть в ладонном сгибании. Активные движения ограничены в плечевом и локтевом суставах, движения в пальцах сохранены. Сухожильный рефлекс с двуглавой мышцы слева не вызывается. На опоре сидит, автоматическая походка вызывается. Рефлексы ползания +, защитный +, спинальные +.

Предлагаем Вам ответить на ряд вопросов по этой клинической задаче.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. В консультации каких специалистов нуждается ребенок?
5. С какого возраста данному ребенку необходимо начать проведение профилактики рахита?


Для того, чтобы вернуться к условию задачи, нажмите на кнопку "Назад". Когда будете готовы сравнить свои ответы с правильными - нажмите на кнопку "Продолжить"

Вопрос:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

ОТВЕТ:

1. Родовая травма шейного отдела позвоночника. Парез левой руки.

Вопрос:
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

ОТВЕТ:
2. Диагноз поставлен на основании клинической картины заболевания: хватательный и рефлекс Моро слева резко снижены. Мышечный тонус дистоничен, в левой руке снижен, неправильное положение руки. Активные движения ограничены в плечевом и локтевом суставах. Сухожильный рефлекс с двуглавой мышцей слева не вызывается.

Вопрос:
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

ОТВЕТ:
3. Пациенту рекомендовано: рентгенография шейного отдела позвоночника и ключицы.

Вопрос:
4. В консультации каких специалистов нуждается ребенок?

ОТВЕТ:
4. Показана консультация врача-невролога, врача-хирурга, врача-ортопеда.

Вопрос:
5. С какого возраста данному ребенку необходимо начать проведение профилактики рахита?

ОТВЕТ:
5. Рекомендуются препараты витамина Д3 с 28 дневного возраста.

У ребенка Е. после рождения констатировали полное отсутствие движения в левой руке, отмечена патологическая подвижность в верхней трети левой плечевой кости, в этом же месте появилась припухлость, крепитация. Ребенок ведет себя крайне беспокойно, особенно беспокойство усиливается во время осмотра.
Из анамнеза: мать молодая, первородящая, предлежание ягодичное, ожидался крупный плод. Роды самостоятельные, затяжные. Первый период родов 23 часа, второй период 45 минут, применено ручное акушерское пособие в родах. Оценка по шкале Апгар 5/8 баллов. Проведены реанимационные мероприятия.
Масса 3900,0 г; рост 56 см, окружность головы 36 см, окружность грудной клетки 34 см.

Предлагаем Вам ответить на ряд вопросов по этой клинической задаче.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.
2. Назначьте обследование для подтверждения диагноза.
3. Назначьте лечение.
4. Определите исход. Наблюдение каких специалистов показано в поликлинике?
5. Укажите методы лечения болевого синдрома.


Для того, чтобы вернуться к условию задачи, нажмите на кнопку "Назад". Когда будете готовы сравнить свои ответы с правильными - нажмите на кнопку "Продолжить"

Вопрос:
1. Поставьте диагноз.

ОТВЕТ:

1. Основной: «родовая травма – перелом левой плечевой кости в верхней трети». Фон: Асфиксия новорожденного средней тяжести.

Вопрос:
2. Назначьте обследование для подтверждения диагноза.

ОТВЕТ:
2. Рентгенография левой плечевой кости, консультация детского врача-хирурга, НСГ, рентгенография шейного отдела позвоночника в 2 проекциях, консультация врача-невролога.

Вопрос:
3. Назначьте лечение.

ОТВЕТ:
3. Раствор Викасола 1% 0,5 мл в/м, иммобилизация верхней левой конечности сроком на 10 дней. Руку фиксируют гипсовой лонгетой от края здоровой лопатки до кисти в среднефизиологическом положении.

Вопрос:
4. Определите исход. Наблюдение каких специалистов показано в поликлинике?

ОТВЕТ:
4. После прекращения иммобилизации движения в травмированной конечности восстанавливаются через 7-10 дней. Показано наблюдение детского врача-хирурга, врача-ортопеда, врача-невролога.

Вопрос:
5. Укажите методы лечения болевого синдрома.


ОТВЕТ:
5. Покой, фиксация ШОП, 10 капель per os S.Glucosi 40%, Парацетамол – анальгетик I ступени, действует 5 часов. Ректально 75-125 мг доношенным, перорально 10 мг/кг каждые 4 часа в виде сиропа.

Мальчик Артем Р. 25 дней осмотрен врачом-педиатром участковым. Жалобы на усиление желтухи, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, судороги во время осмотра.
Анамнез: маме 20 лет. Студентка ветеринарного факультета. Беременность первая протекала с угрозой прерывания, многоводием. В сроке 30 недель гестации мать перенесла заболевание, сопровождающееся недомоганием, повышением температуры тела, увеличением лимфоузлов. Выявлены IgM "+" и IgG "+" к токсоплазме. Срочные 1-е роды в 38 недель. Предлежание головное. Оценка по шкале Апгар 7-7 баллов. Вес при рождении 2900 г, рост 51 см, окружность головы 35 см, окружность груди 34 см. К груди приложен в течение первого часа после рождения. Совместное пребывание матери и ребенка в родильном доме. У ребенка желтуха со вторых суток жизни. Вакцинация п/гепатита и БЦЖ. В роддоме проведено обследование:
Общий анализ крови: гемоглобин - 115 г/л, эритроцитов - 3,1×10*12/л, лейкоцитов - 18×10*9 /л, эозинофилы – 3, палочкоядерные нейтрофилы – 4, сегментоядерные нейтрофилы– 68, Л – 17, моноциты – 8, тромбоциты - 112×10*9/л, общий билирубин – 156 мкмоль/л, прямой - 63 мкмоль/л. СРБ - 60 мг/л, АЛТ - 230 МЕ/л, АСТ - 180 МЕ/л.
Нейросонография – повышение эхогенности перенхимы, увеличение размеров боковых желудочков (S - 14 мм, D - 16 мм), множественные гиперэхогенные тени в подкорковой зоне.
При осмотре состояние тяжелое. Температура тела 37,6 °С. Ребенок беспокойный.
Негативная реакция на осмотр. Тактильная гиперестезия. Тремор рук и подбородка. Вес 3200 г. Голова гидроцефальной формы, окружность – 39 см, большой родничок 4×4 см,
напряжен. Выражена венозная сеть на коже головы. Голова запрокинута назад. Симптом Грефе. Кожные покровы желтушные с серым оттенком. Дыхание над всеми полями легких пуэрильное, хрипов нет. ЧДД - 45 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС - 138 ударов в минуту, АД - 76/43 мм рт. ст. Живот слегка поддут, мягкий при пальпации. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги, селезенка +1 см. Стул желтый, кашицеобразный. Мочеиспускание не нарушено.

Предлагаем Вам ответить на ряд вопросов по этой клинической задаче.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
4. Определите тактику антибактериальной терапии.
5. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

Для того, чтобы вернуться к условию задачи, нажмите на кнопку "Назад". Когда будете готовы сравнить свои ответы с правильными - нажмите на кнопку "Продолжить"

Вопрос:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

ОТВЕТ:

1. ВУИ. Токсоплазмоз. Менингоэнцефалит. Гипертензионно-гидроцефальный синдром. Гепатит.

Вопрос:
2. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

ОТВЕТ:
2. Серологическое обследование крови матери и ребенка на титр антител к внутриутробным инфекциям (ИФА) или ПЦР для идентификации возбудителя инфекции.
Спинномозговая пункция для выявления воспалительных изменений в ликворе в результате поражения мозговых оболочек и вещества головного мозга.
УЗИ органов брюшной полости для выявления возможной патологии.
ЭКГ и Эхо-КГ для выявления эмбриопатий со стороны сердечно-сосудистой системы.
Консультация врача-окулиста и врача-невропатолога, так как для токсоплазмоза характерно поражение глаз и головного мозга.

Вопрос:
3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

ОТВЕТ:
3. Диагноз ВУИ (токсоплазмоз, менингоэнцефалит, гипертензионно-
гидроцефальный синдром, гепатит) установлен на основании данных анамнеза (в 30 недель гестации мать перенесла заболевание, сопровождающееся недомоганием, повышением температуры тела, увеличением лимфоузлов, положительными данными ИФА к токсоплазме), данных клинического осмотра (субфебрилитет, неврологическая симптоматика в виде беспокойства ребенка, судорог, развития гипертензионно-гидроцефального синдрома, нарастающая желтуха, гепатоспленомегалия), данных
лабораторного обследования (наличие воспалительных изменений в анализе крови, анемия, тромбоцитопения, повышение уровня прямого билирубина и трансаминаз, СРБ, выявление при НСГ гидроцефалии и кальцинатов).

Вопрос:
4. Определите тактику антибактериальной терапии.

ОТВЕТ:
4. Лечение токсоплазмоза у новорожденного с учѐтом активности
воспалительного процесса: Пириметамин 1 мг/кг/сутки (на 2 приѐма) 5 дней + Сульфасалазин 50-100 мг/кг/сутки (в 3-4 приѐма) 7 дней. При непереносимости сульфаниламидов возможно назначение Клиндамицина по 10-40 мг/кг/сутки в 3 введения.
Проводят 3 курса с интервалами 7-14 дней + Фолиевая кислота 1-5 мг 1 раз в 3 дня всего курса лечения с целью устранения побочных действий антифолатов.

Вопрос:
5. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?


ОТВЕТ:
5. Цитомегаловирусная инфекция, врождѐнная краснуха, листериоз

На приеме врача-педиатра участкового девочка 13 лет с жалобами на поздние, голодные боли в эпигастральной области. Просыпается от боли по ночам. Боль уменьшается при приеме пищи, но спустя 1,5-2 часа после еды усиливается.
Периодически беспокоит изжога, отрыжка кислым. Считает себя больной в течение года, но в последнее время приступы боли в животе стали чаще и интенсивнее. Не обследовалась.
Из анамнеза жизни: учится в английской и музыкальной школах. Отличница.
Режим питания не соблюдает. У отца – язвенная болезнь желудка. Мать считает себя здоровой.
Объективно: девочка правильного телосложения, пониженного питания. Кожа чистая, влажная. Язык обложен грязно-белым налетом. Саливация сохранена. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, ЧД – 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 68 ударов в минуту. При поверхностной пальпации живота определяется мышечное напряжение в эпигастральной и пилородуоденальной области. Здесь же локальная болезненность при глубокой пальпации. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Стул со склонностью к запорам. Мочеиспускания безболезненные.

Предлагаем Вам ответить на ряд вопросов по этой клинической задаче.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Укажите методы диагностики инфекции Helicobacter pylori.
4. Какова тактика врача – педиатра участкового в отношении данного пациента?
5. Назовите принципы диетотерапии данной патологии.


Для того, чтобы вернуться к условию задачи, нажмите на кнопку "Назад". Когда будете готовы сравнить свои ответы с правильными - нажмите на кнопку "Продолжить"

Вопрос:
1. Поставьте предварительный диагноз.

ОТВЕТ:

1. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, впервые выявленная, фаза обострения. Хронический гастродуоденит, фаза обострения.

Вопрос:
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

ОТВЕТ:
2. Описываемый характер жалоб: поздние, ночные, голодные боли в
эпигастральной и пилородуоденальной области - свидетельствуют о поражении антрального отдела желудка либо двенадцатиперстной кишки. Тощаковый и ночной характер боли требует исключения язвы, а 99% всех язв у детей и подростков локализуются в двенадцатиперстной кишке. Изжога и отрыжка кислым, склонность к
запорам – признаки гиперацидности.

Вопрос:
3. Укажите методы диагностики инфекции Helicobacter pylori.

ОТВЕТ:
3. Прямые: бактериологический, морфологический, ПЦР кала, зубного налета; непрямые: уреазный тест (дыхательный, с биоптатом), серологическое исследование (уровень IgA и IgG).

Вопрос:
4. Какова тактика врача–педиатра участкового в отношении данного пациента?

ОТВЕТ:
4. Пациенту показана госпитализация в педиатрическое отделение по месту жительства.

Вопрос:
5. Назовите принципы диетотерапии данной патологии.


ОТВЕТ:
5. Стол No 1А по Певзнеру - в период обострения. Диета с ограничением энергетической ценности в основном за счет углеводов. Механически, химически и термически щадящая.
Стол No 1 по Певзнеру - в период ремиссии. Физиологически полноценная диета с ограничением продуктов, чрезмерно стимулирующих секрецию желудка и 12-перстной кишки, раздражающих слизистую, трудноперевариваемые. Пищу готовят в отварном виде, протертой. Допускается кусковые рыба и негрубые сорта мяса. Ограничение соли.
Исключаются чрезмерно горячие и холодные блюда.

Мальчик С. 12 лет пришел на прием к врачу-педиатру участковому с жалобами на «кислую» отрыжку, изжогу, чувство тяжести после приема пищи, осиплость голоса по утрам и ощущения «кома в горле».
Рос и развивался в соответствии с возрастом. Привит по национальному календарю. Мама: 36 лет, хронический гастродуоденит. Отец: 38 лет, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Родители курят.
Мальчик помимо школы дополнительно занимается иностранным языком, увлекается боулингом. Вредных привычек нет. 4-5 раз в неделю питается в пунктах быстрого питания. Первые симптомы: отрыжка воздухом или кислым, изжога появилась 4 месяца назад; последние 3-4 недели изжога после каждого приема пищи, усиливающаяся при наклонах, особенно во время игры в боулинг; утром на подушке отмечает следы мокрых пятен.
При осмотре: кожа чистая, питание удовлетворительное. Язык обложен белым налетом. В легких без патологии. Тоны сердца звучные, экстрасистолия. Живот доступен пальпации. Болезненность при глубокой пальпации в пилородуоденальной зоне. Симптом Мендаля отрицательный. Печень и селезенка не пальпируются. Толстый кишечник не спазмирован. Стул со склонностью к задержке до 36 часов. Дизурических симптомов нет.

Предлагаем Вам ответить на ряд вопросов по этой клинической задаче.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте план дополнительного обследования пациента.
4. Препараты какой группы антисекреторных лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии?
5. Составьте план лечения больного.


Для того, чтобы вернуться к условию задачи, нажмите на кнопку "Назад". Когда будете готовы сравнить свои ответы с правильными - нажмите на кнопку "Продолжить"

Вопрос:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

ОТВЕТ:

1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, рефлюкс-эзофагит. Хронический гастродуоденит, обострение.

Вопрос:
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

ОТВЕТ:
2. Диагноз «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» поставлен на
основании типичных эзофагеальных (пищеводных) симптомов: отрыжка «кислым», изжога, усиливающаяся при физических нагрузках, наклонах, симптом «мокрого пятна», внепищеводных (экстраэзофагеальных): осиплость голоса по утрам и ощущения «кома в горле»; «хронический гастродуоденит» на основании жалоб на чувство тошноты после еды, нарушения качества и режима приема пищи, отягощенной наследственности по хронической гастродуоденальной патологии у курящих родителей.

Вопрос:
3. Составьте план дополнительного обследования пациента.

ОТВЕТ:
3. Пациенту рекомендовано: ЭФГДС. Обследование на HP-инфекцию. при возможности 24-час рН метрия. ЭКГ.

Вопрос:
4. Препараты какой группы антисекреторных лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии?

ОТВЕТ:
4. Предпочтительны ингибиторы протонного насоса, рассматривающиеся как средства первой линии, при невозможности назначить ИПН можно назначить H2-антигистаминные средства.

Вопрос:
5. Составьте план лечения больного.



ОТВЕТ:
5. Рекомендации по назначению стиля жизни. После приема пищи не ложиться в течение часа. Последний прием пищи за 2-3 часа до сна. Спать с приподнятым головным концом кровати на 15 см. Снизить объем принимаемой пищи и жиров, увеличить долю белков. Антисекреторные препараты, антацидные препараты.

Девочка 11 лет обратилась с жалобами на ноющие боли в эпигастрии,
усиливающиеся утром натощак, отрыжку воздухом.
Анамнез заболевания: жалобы на боли в животе беспокоят в течение 1 года.
Мать девочки страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, у отца – гастрит. Акушерский и ранний анамнез без патологии. Учится в специальной школе 6 дней в неделю, занимается 3 раза в неделю хореографией.
Осмотр: состояние среднетяжелое. Рост – 148 см, масса – 34 кг. Кожа бледно- розовая, чистая. Дыхание в легких везикулярное. Тоны сердца ритмичные, ясные. При поверхностной и глубокой пальпации живота небольшой мышечный дефанс и болезненность в эпигастрии и пилородуоденальной области, синдром Менделя положителен, болезненность в точке Мейо-Робсона. Печень не увеличена. Стул и
диурез не нарушены.
В условиях поликлиники были выполнены следующие исследования:
В анализе крови: RBC – 4,5х1012/l, Нgb – 128 g/l, MCV – 90 fl, MCH – 30 pg, MCHC – 35 g/l, WBC – 6,9×109 /l, RDW – 12,5%, NEU – 51%, EOZ – 3%, LYM – 36%, МON – 7%, BAZ – 3, PLT – 250х109 /l, СОЭ – 5 мм/ч.
В общем анализе мочи: светло-желтая, прозрачная, уд. вес – 1015, реакция кислая, белок (–), сахар (–), лейкоциты – 2-3 п/зр, ацетон (–), слизь ед.
Биохимический анализ крови: общий белок – 75 г/л, АЛТ – 32 Ед/л, АСТ – 38 Ед/л, ЩФ – 140 Ед/л (норма 70-140), амилаза – 100 Ед/л, тимоловая проба – 3 Ед, билирубин общий – 18 мкмоль/л.
ФЭГДС: слизистая пищевода гиперемирована, кардия смыкается не полностью.
В желудке мутная слизь, слизистая с очаговой гиперемией, в антруме на стенках множественные разнокалиберные выбухания. Слизистая луковицы 12-перстной кишки очагово гиперемирована, отечная. Тест на H. pylori отрицательный.
УЗИ органов брюшной полости: контуры печени ровные, паренхима гомогенная, эхогенность не усилена, сосудистая сеть не расширена, портальная вена не изменена.
Желчный пузырь грушевидной формы 65x38 мм (норма 50x30) с перегибом в области дна. Поджелудочная железа: головка 21 мм (норма 18), тело 15 мм (норма 15), хвост 22 мм (норма 18), эхогенность головки и хвоста снижены.

Предлагаем Вам ответить на ряд вопросов по этой клинической задаче.

Вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.
2. Оцените изменения при УЗИ и их информативность для постановки диагноза?
3. Оцените лабораторные показатели этой пациентки.
4. Опишите принципы лечения данного больного в поликлинических условиях.
5. Принципы реабилитации ребенка в амбулаторных условиях.


Для того, чтобы вернуться к условию задачи, нажмите на кнопку "Назад". Когда будете готовы сравнить свои ответы с правильными - нажмите на кнопку "Продолжить"

Вопрос:
1. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

ОТВЕТ:

1. Основной диагноз: «хронический антральный гастрит, период обострения». Недостаточность кардии, гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом (I А). Перегиб желчного пузыря в области тела, дисфункция сфинктера Одди по билиарному и панкреатическому типам. Основной диагноз поставлен с учетом данных семейного анамнеза (язвенная болезнь 12-перстной кишки у матери, хронический гастрит у отца, что может указывать на возможную персистенцию хеликобактерной инфекции в семье), жалоб ребенка на боли в животе, имеющих характерный для гастрита болевой синдром, локализацию болей –  пилородуоденальная область, наличие небольшого мышечного дефанса и (+) симптома Менделя, что свидетельствует о глубоком локальном поражении слизистой оболочки. Хронический антральный гастрит – на основании наличия болевого синдрома, данных ФЭГДС. Учитывая наличие на ФЭГДС множественных разнокалиберных выбуханий требуется исключение хеликобактерной инфекции. Недостаточность кардии и гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом (I А) – по данным ФЭГДС. Перегиб желчного пузыря в области тела по данным УЗИ.

Вопрос:
2. Оцените изменения при УЗИ и их информативность для постановки диагноза?

ОТВЕТ:
2. Перегиб в области дна и увеличение размеров желчного пузыря, что указывает на снижение его сократительной способности наряду с увеличением размеров и изменением эхоструктуры головки и хвоста поджелудочной железы. Метод УЗИ эффективен для проведения дифференциальной диагностики и уточнения диагноза.

Вопрос:
3. Оцените лабораторные показатели этой пациентки.

ОТВЕТ:
3. В общем анализе крови и мочи – отклонений нет, в биохимии крови – верхние границы нормы щелочной фосфатазы и билирубина.

Вопрос:
4. Опишите принципы лечения данного больного в поликлинических условиях.

ОТВЕТ:
4. В условиях поликлиники режим охранительный, стол с учетом принципов химического, термического и механического щажения. Показаны антацидные препараты и прокинетики.

Вопрос:
5. Принципы реабилитации ребѐнка в амбулаторных условиях.



ОТВЕТ:
5. Реабилитация в амбулаторно-поликлинических условиях: Врач-
оториноларинголог и врач-стоматолог проводят по показаниям санацию очагов хронической инфекции 2 раза в год. Противорецидивная терапия проводится также 2 раза в год: антациды, витаминотерапия, физиолечение, специальная А группа физкультуры, далее подготовительная группа физкультуры. Рекомендовано санаторно-курортное лечение.

Илья К. 16 лет обратился к врачу-педиатру участковому с жалобами на боли в эпигастральной области, возникающие преимущественно после приема жирной пищи, отрыжку воздухом до 15 раз в сутки, периодически привкус горечи во рту, редко изжога (1 раз в неделю). Около 6 месяцев назад появились боли в животе и изжога. Первое время эти симптомы возникали периодически, в основном после переедания, но в последний месяц симптомы стали навязчивыми, вызывали значительный дискомфорт. Мальчик стал быстро уставать, ухудшилась успеваемость в школе. Питание с большими перерывами, злоупотребляет едой всухомятку. Курит по 1-2 сигареты в день. Алкоголь – пиво 1-2 раза в месяц.
Объективно: состояние средней тяжести за счет болевого и диспептического синдромов, рост 180 см, вес 65 кг. Кожа бледная, сухая. В подмышечных впадинах, паховой области – локальный гипергидроз. Язык влажный, густо обложен бело-желтым налетом, неприятный запах изо рта. Зубы санированы. Живот при пальпации болезненный в центре эпигастрия, пилородуоденальной зоне. Печень не увеличена. Стул 1 раз в сутки, оформленный, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Общий анализ крови:
гемоглобин - 128 г/л, цветной показатель - 0,91, эритроциты - 4,2×1012/л; лейкоциты - 7,4×109/л; палочкоядерные нейтрофилы - 1%, сегментоядерные нейтрофилы- 53%, эозинофилы - 3%, лимфоциты - 36%, моноциты - 7%, СОЭ - 6 мм/час.
Биохимический анализ крови:
общий белок - 74 г/л, АлАТ - 17 Ед/л, АсАТ - 22 Ед/л, ЩФ - 138 Ед/л, амилаза - 100 Ед/л, тимоловая проба - 4 единиц, билирубин - 15 мкмоль/л.
ЭФГДС – слизистая пищевода в нижней трети гиперемирована, отечна, гиперемия по типу «языков пламени», на задней стенке эрозия до 0,3 см, кардия смыкается недостаточно, находится ниже пищеводного отверстия диафрагмы. В желудке желчь, слизистая антрального отдела гиперемирована, умеренно отечна. Слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки и постбульбарных отделов гиперемирована. Цитологическое исследование на Нр (-)

Предлагаем Вам ответить на ряд вопросов по этой клинической задаче.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Назовите этиопатогенетические причины и предрасполагающие факторы для возникновения данной патологии у детей старшего возраста.
4. Перечислите осложнения данной патологии у детей.
5. Перечислите принципы лечения данного ребенка.


Для того, чтобы вернуться к условию задачи, нажмите на кнопку "Назад". Когда будете готовы сравнить свои ответы с правильными - нажмите на кнопку "Продолжить"

Вопрос:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

ОТВЕТ:

1. ГЭРБ (рефлюкс-эзофагит). Хронический гастродуоденит поверхностный Нр (-), обострение. Дуоденогастральный рефлюкс.

Вопрос:
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

ОТВЕТ:
2. Диагноз выставлен на основании:

• жалоб (боли в эпигастральной области, возникающие преимущественно после приема жирной пищи, отрыжку воздухом до 15 раз в сутки, периодически привкус горечи во рту, редко изжога (1 раз в неделю), повышенная утомляемость, снижение успеваемости в школе);
• анамнеза (питание с большими перерывами, злоупотребляет едой всухомятку, курит, около 6 месяцев назад появились боли в животе и изжога);
• объективного осмотра (язык густо обложен бело-желтым налетом, неприятный запах изо рта, живот при пальпации болезненный в центре эпигастрия, пилородуоденальной зоне).
• данные ЭФГДС.

Вопрос:
3. Назовите этиопатогенетические причины и предрасполагающие факторы для возникновения данной патологии у детей старшего возраста.

ОТВЕТ:
3. Гастроэзофагеальный рефлюкс.
Предрасполагают к развитию ГЭРБ отягощенная наследственность, заболевания ЖКТ, вегетативная дизрегуляция, ожирение, старший школьный возраст, мужской пол, глистно-паразитарные инвазии.

Вопрос:
4. Перечислите осложнения данной патологии у детей.

ОТВЕТ:
4. Пищевод Барретта.
Стриктура пищевода.
Язва пищевода.

Вопрос:
5. Перечислите принципы лечения данного ребенка.



ОТВЕТ:
5. Диетотерапия и режим - частое и дробное питание (5–6 раз в день); прием механически и химически щадящей пищи; последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 3 часа до сна; избегать употребления продуктов, усиливающих ГЭР; не ложиться после еды; спать на кровати с возвышенным головным концом на 15 см;
избегать нагрузки на мышцы брюшного пресса, работы в наклон, ношения тугих поясов, ремней.
Медикаментозное лечение:
Блокаторы протонной помпы, прокинетики, антациды.

На приеме у врача-педиатра участкового мать с мальчиком 10 лет. Со слов матери, ребенок предъявляет жалобы на болевой синдром (в собственно эпигастральной и околопупочной областях, ноющего характера, возникающие после еды), диспепсический синдром (изжога, отрыжка кислым и горьким), астеновегетативный синдром (слабость, утомляемость, головную боль).
Из анамнеза известно, что мальчик болен в течение 3 лет, не обследован. Наследственный анамнез: у отца и матери – язвенная болезнь желудка. В питании употребляет газированные напитки. Мальчик проживает в селе, помогает родителям на приусадебном хозяйстве.
При осмотре состояние средней степени тяжести. Кожные покровы
физиологической окраски. Язык обложен желто-зеленым налетом у корня. Перкуторный звук легочный, дыхание везикулярное. ЧДД – 22 в минуту. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ритмичные. ЧСС – 84 удара в минуту, АД – 130/75 мм. рт. ст.
Живот мягкий, болезненный в собственной эпигастральной области, симптом Менделя (+). Печень по краю реберной дуги, мягко-эластической консистенции. Селезенка не пальпируется.
Лабораторные и инструментальные методы исследования: ФГС (в пищеводе язвенный дефект 1,0×0,5 см, линейные эрозии, гиперемия абдоминального отдела).

Предлагаем Вам ответить на ряд вопросов по этой клинической задаче.

Вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Обоснуйте сформулированный диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Укажите заболевания с которыми следует провести дифференциальный диагноз.
5. Определите тактику лечения и обоснуйте ее.


Для того, чтобы вернуться к условию задачи, нажмите на кнопку "Назад". Когда будете готовы сравнить свои ответы с правильными - нажмите на кнопку "Продолжить"

Вопрос:
1. Сформулируйте клинический диагноз.

ОТВЕТ:

1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: рефлюкс-эзофагит III степени, неосложненное течение, тяжелая степень тяжести.

Вопрос:
2. Обоснуйте сформулированный диагноз.

ОТВЕТ:
2. Диагноз выставлен на основании: жалоб (болевой синдром в собственно эпигастральной и околопупочной областях, ноющего характера, возникающие после еды, диспепсический синдром в виде изжоги, отрыжки кислым и горьким, астеновегетативный синдром в виде слабости, утомляемости, головной боли), истории развития заболевания (мальчик болен в течение 3 лет, не обследован, у отца и матери – язвенная болезнь желудка, в питании употребляет газированные напитки, мальчик проживает в селе, помогает родителям на приусадебном хозяйстве), клинического обследования (состояние средней степени тяжести, язык обложен желто-зеленым налетом у корня, живот мягкий, болезненный в собственной эпигастральной области, симптом Менделя (+), лабораторных и инструментальных методов обследования (ФГС: в пищеводе язвенный дефект 1,0×0,5 см, линейные эрозии, гиперемия абдоминального отдела пищевода).

Вопрос:
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

ОТВЕТ:
3. Пациенту рекомендовано проведение суточного РН-мониторинга пищевода и РН-метрии желудка для оценки функционального состояния кислотопродукции, биопсия слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки для подтверждения морфологического варианта.

Вопрос:
4. Укажите заболевания с которыми следует провести дифференциальный диагноз.

ОТВЕТ:
4. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Вопрос:
5. Определите тактику лечения и обоснуйте ее.



ОТВЕТ:
5. 

• Стол No1.
• Рекомендации по изменению стиля жизни (уменьшение действия провоцирующих факторов).
• Препараты, купирующие кислото-пептический фактор (уменьшают закисление пищевода).
• Нормализация моторной функции верхних отделов ЖКТ (нормализация двигательной функции пищевода и верхних отделов пищеварительного тракта).
• Средства для лечения рефлюкс-эзофагита (механическое препятствие для кислото-пептического фактора).

Полина И. 7 лет на приеме у врач-педиатра участкового с жалобами на эпизодические боли в правом подреберье ноющего характера. Эпизодически болевые ощущения в этой зоне длительностью 20-30 минут, возникающие после еды, физической нагрузки, купирующиеся самостоятельно, регистрируются на протяжении 7 месяцев. Кроме того мама девочки жалуется на отрыжку воздухом, ощущение тяжести в правом подреберье, сниженный аппетит, склонность к запорам.
Наследственность: у матери девочки (35 лет) – хронический холецистит, ожирение; у бабушки (по линии матери) – желчнокаменная болезнь.
Ранний анамнез без особенностей. Грудное вскармливание до 4 мес. Наблюдается по поводу хронического тонзиллита.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Осмотр: состояние удовлетворительное. Кожные покровы телесного цвета, видимые слизистые оболочки чистые, розовые. Язык обложен белым налетом, миндалины II степени, разрыхлены. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 80 ударов в минуту; АД - 100/65 мм рт. ст. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, доступен пальпации во всех отделах. Печень выступает на 1 см из-под реберной дуги, селезенка не увеличена. Пузырные симптомы Ортнера, Кери, Мерфи, Лепене – положительные. Стул оформленный.
Общий анализ крови:
гемоглобин - 132 г/л, эритроциты - 4,2×1012/л; лейкоциты - 7,2×109/л; палочкоядерные нейтрофилы - 3%, сегментоядерные нейтрофилы - 49%, эозинофилы - 5%, лимфоциты -36%, моноциты - 7%, СОЭ - 6 мм/час.
Общий анализ мочи:
цвет светло-желтый, прозрачная; плотность - 1017; белок - нет; сахар - нет; лейкоциты - 1-2 - в поле зрения.
Копрограмма – мышечные волокна без исчерченности (++), жирные кислоты (++), крахмал внеклеточный (++); нейтральный жир - ++.
Динамическое УЗИ желчного пузыря – желчный пузырь расположен вертикально, удлиненной формы 61×22 мм, толщина стенки - 2мм, сократимость желчного пузыря после желчегонного завтрака составила 20%. Регистрируется перегиб в области тела
желчного пузыря (частично устраняющийся в положении стоя)

Предлагаем Вам ответить на ряд вопросов по этой клинической задаче.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Составьте план лечения.
5. Сформулируйте рекомендации по профилактике обострений заболевания.


Для того, чтобы вернуться к условию задачи, нажмите на кнопку "Назад". Когда будете готовы сравнить свои ответы с правильными - нажмите на кнопку "Продолжить"

Вопрос:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

ОТВЕТ:

1. Дисфункция желчного пузыря по гипомоторному типу. Перегиб в области тела ЖП.

Вопрос:
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

ОТВЕТ:
2. Постановка данного диагноза основана на данных анамнеза: длительность болевого абдоминального синдрома в правом подреберье в течение 6 месяцев в сочетании с диспептическими проявлениями. Отягощенной наследственностью по линии матери.
Клиническими проявлениями болевого абдоминального синдрома, диспепсией, положит. пузырными симптомами. Данными динамического УЗИ желчевыводящей системы. Отсутствием изменений со стороны лабораторных исследований.

Вопрос:
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

ОТВЕТ:
3. В план дополнительного исследования следует включить: анализ кала на яйца гельминтов, биохимический анализ крови (холестерин, щелочная фосфатаза; билирубин (общий и прямой), АЛТ, АСТ).

Вопрос:
4. Составьте план лечения.

ОТВЕТ:
4.

• Стол No5.
• Желчегонные средства (холекинетики).
• Прокинетик.
• Препараты урсодеоксихолевой кислоты.

Вопрос:
5. Сформулируйте рекомендации по профилактике обострений заболевания.



ОТВЕТ:
5. Соблюдение диетических рекомендаций, режима питания, сна и отдыха, курсы, своевременная санация очагов хронической инфекции.

На приеме у врача-педиатра участкового мать с мальчиком 9 лет. Со слов матери, в течение 1,5 лет у ребенка повторные приступы болей в околопупочной области и левом подреберье, иррадиирующие иногда в спину или имеющие опоясывающий характер. Боли сопровождаются многократной рвотой. Приступы провоцируются обильной пищей, «праздничным» столом. Последний приступ был в течение 2 дней перед госпитализацией.
Стул неустойчивый, часто разжиженный, обильный.
Ребенок доношенный, естественное вскармливание до 8 месяцев. Аллергоанамнез не отягощен. Прививки по возрасту. У матери 34 лет – гастрит, у бабушки (по матери) – холецистопанкреатит, сахарный диабет.
Осмотр: рост 136 см, масса 26 кг. Кожа бледно-розовая, чистая. Сердце – тоны звучные, ясные, ЧСС – 92 удара в минуту, АД – 95/60 мм рт. ст., дыхание – хрипов нет.
Живот вздут в верхней половине, при глубокой пальпации болезненный в эпигастрии, в зоне Шоффара, точках Де-Жардена, Мейо-Робсона. Печень у края реберной дуги, симптомы желчного пузыря слабо положительные.
Общий анализ крови: Hb – 124 г/л; цветовой показатель – 0,88; эритроциты – 4,2×1012/л.; лейкоциты – 6,6×109/л; палочкоядерные – 4%, сегментоядерные – 51%, эозинофилы – 3%, лимфоциты – 36%, моноциты – 6%; СОЭ – 12 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет – соломенно-желтый, прозрачная; рН – 6,0; плотность – 1021; белок – нет; сахар – нет; лейкоциты – 2–3 в поле зрения; эритроциты – нет.
Биохимический анализ крови: общий белок – 78 г/л, альбумины – 52%, глобулины: альфа1 – 5%, альфа2 – 14%, бета – 13%, гамма – 16%; ЩФ – 14,5 Ед/л, амилаза – 120 Ед/л, тимоловая проба – 3 ед., общий билирубин – 12 мкмоль/л, из них связанный – 3 мкмоль/л., СРБ (+).
Диастаза мочи: 128 ед. (норма 32–64).
УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, паренхима гомогенная, эхогенность обычная, сосуды печени не расширены.
Поджелудочная железа: головка – 22 мм (норма 16), тело – 18 мм (норма 14), хвост – 26 мм (норма 18), гиперэхогенные включения, несколько уплотнена капсула поджелудочной железы.
Ретроградная холепанкреатография: внепеченочные и внутрипеченочные протоки не расширены. Пузырный проток – длина и диаметр не изменены. Вирсунгов проток дилятирован, расширен, имеет общую ампулу с общим желчным протоком.

Предлагаем Вам ответить на ряд вопросов по этой клинической задаче.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте диагноз.
3. Какова причина заболевания в данном случае?
4. Составьте дифференциально-диагностический алгоритм.
5. Дайте рекомендации по диетотерапии.


Для того, чтобы вернуться к условию задачи, нажмите на кнопку "Назад". Когда будете готовы сравнить свои ответы с правильными - нажмите на кнопку "Продолжить"

Вопрос:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

ОТВЕТ:

1. Хронический панкреатит средней тяжести в стадии обострения на фоне аномалии протоков поджелудочной железы.

Вопрос:
2. Обоснуйте диагноз.

ОТВЕТ:
2. На основании анамнеза настоящего заболевания: в течение 1,5 лет у ребенка повторные приступы болей в околопупочной области и левом подреберье, иррадиирующие иногда в спину или имеющие опоясывающий характер, боли сопровождаются многократной рвотой. Приступы провоцируются обильной пищей, «праздничным» столом. Стул неустойчив, часто разжижен и обильный.
Из анамнеза жизни: у матери 34 лет - гастрит, у бабушки (по матери) – холецистопанкреатит, сахарный диабет.
При осмотре: живот вздут в верхней половине, при глубокой пальпации болезненный в эпигастрии, и зоне Шоффара, точках Дежардена, Мейо-Робсона.
Диагноз подтверждается лабораторными и инструментальными методами исследования.

Вопрос:
3. Какова причина заболевания в данном случае?

ОТВЕТ:
3. При обструктивной форме хронического панкреатита повышенное давление в протоке поджелудочной железы приводит к его равномерному расширению, при этом секрет выводит за пределы протоков, что сопровождается повреждением ацинарных
клеток. При длительной обструкции развивается перидуктулярный фиброз с формированием стеноза протоков и атрофии ацинарной ткани.

Вопрос:
4. Составьте дифференциально-диагностический алгоритм.

ОТВЕТ:
4. Дифференцируют с:

• диспанкреатизмом (боли нестойкие, разлитые, перемещающиеся из подреберья в подреберье). Болезненность в эпигастрии, подреберье, точке Мейо-Робсона, тошнота, метеоризм, отрыжка;
• реактивным панкреатитом (боли интенсивные, над пупком и левее иррадиирующие влево и спину, постоянные или после еды), болезненность в зоне Шоффара, Губергрица, симптомы Керте, Мейо- Робсона, Кача, тошнота, рвота, метеоризм, иногда кратковременная диарея;
• язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки;
• хронические заболевания кишечника.

Вопрос:
5. Дайте рекомендации по диетотерапии.



ОТВЕТ:
5. Рекомендуется некоторое ограничение жиров (до 80-90%), легкоусвояемых углеводов и некоторое увеличение белков (до 130%). Исключить мясные блюда, острую и жареную пищу, копчености, шоколад, кофе.